Anti-GABA-A-Rezeptor-Enzephalitis

Anti-GABA-A-Rezeptor-Antikörper wurden 2014 als Ursache einer Enzephalitis mit therapierefraktären epileptischen Anfällen und Status epilepticus beschrieben.^[1] Die Erkrankung gehört zu den Autoimmunenzephalitiden mit Antikörpern gegen neuronale Oberflächenantigene.

Die Anti-GABA-A-Rezeptor-Enzephalitis ist sehr selten. Genaue epidemiologische Daten liegen zuerzeit (2026) nicht vor. Sie ist deutlich seltener als die häufigsten Autoimmunenzephalitis-Formen Anti-NMDA-Rezeptor- oder Anti-LGI1-Enzephalitis. In einer großen Testkohorte von etwa 2.500 Patienten mit gesicherter Autoimmunenzephalitis fanden sich über 1.500 Fälle mit NMDA-Rezeptor-Antikörpern, aber nur 70 mit GABA-A-Rezeptor-Antikörpern.^[2]Die Erkrankung betrifft alle Altersgruppen (wenige Monate bis über 80 Jahre).^[2]

Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung mit dysregulierter Immunantwort gegen den GABA-A-Rezeptor. Die genaue Ursache ist meist unklar.

Ein Teil der Fälle ist paraneoplastisch. Die Angaben zur Tumorhäufigkeit schwanken je nach Kohorte zwischen etwa 27 % und 55 %.^[2][3] Am häufigsten ist ein Thymom. Seltener finden sich weitere Tumore, zum Beispiel gastrointestinale Tumoren, ein Prostatakarzinom oder ein multiples Myelom. Tumorassoziierte Verläufe betreffen praktisch nur Erwachsene. Bei Kindern können GABA-A-Rezeptor-Antikörper als postvirale Autoimmunreaktion entstehen und mit NMDA-Rezeptor-Antikörpern koexistieren. ^[4]

Häufig bestehen weitere Autoimmunphänomene. In einer Kohorte hatten 31 % der Patienten begleitende Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Myasthenia gravis, Pemphigus, systemischer Lupus erythematodes, Morbus Crohn).^[3]

Der GABA-A-Rezeptor ist ein ligandengesteuerter Chloridkanal und vermittelt den Großteil der schnellen Hemmung im Zentralnervensystem. Synaptische Rezeptoren bestehen meist aus zwei α1-, zwei β- und einer γ2-Untereinheit. Die Autoantikörper gehören überwiegend zum IgG1-Subtyp und richten sich gegen extrazelluläre Bereiche des Rezeptors.^[5] Sie vermindern die Verfügbarkeit der Rezeptoren an der Synapse durch Internalisierung und Umverteilung und können deren Funktion direkt hemmen, unter anderem an der GABA- und Benzodiazepin-Bindungsstelle.^[6] Dadurch nimmt die GABAerge Hemmung ab und die neuronale Erregbarkeit steigt.

In paraneoplastischen Fällen wird die Immunreaktion vermutlich durch eine ektope Expression neuronaler Antigene im Tumorgewebe ausgelöst.

Das typische Bild ist eine akut bis subakut einsetzende Enzephalopathie, bei der epileptische Anfälle im Vordergrund stehen. Sie sind fast in allen Fällen vorhanden, treten meist schon zu Beginn der Erkrankung auf und sprechen häufig nicht ausreichend auf Anfallssuppressiva an. Ein großer Teil der Fälle entwickelt im Verlauf einen Status epilepticus, der oft eine Narkose und intensivmedizinische Behandlung erfordert.

In der Mehrheit der Fälle bestehen zusätzlich weitere Symptome. Bei Erwachsenen dominieren begleitend kognitive Störungen (ca. 60 %) sowie Verhaltensauffälligkeiten (ca. 30 %).^[3] Weitere Symptome sind Bewusstseinsstörungen, Schlafstörungen und autonome Dysregulation. Bei Kindern treten neben generalisierten epileptischen Anfällen häufig noch Bewegungsstörungen und zerebelläre Symptome hinzu.^[3][4]

Die Diagnose stützt sich auf die Klinik einer akuten Enzephalopathie mit ausgeprägten Anfällen, das charakteristische MRT-Muster und den Antikörpernachweis in Liquor und/oder Serum.

In etwa 60 % der Fälle findet sich eine milde Pleozytose und/oder Eiweißerhöhung und seltener positive oligoklonale Banden.^[4] Ein normaler Liquor schließt eine Autoimmunenzephalitis nicht aus.

Der Nachweis von Anti-GABA-A-Rezeptor-Antikörpern erfolgt mittels zellbasiertem Assay (CBA). Die parallele Untersuchung von Serum und Liquor kann sinvoll sein, da einzelne Fälle nur in einem Kompartiment positiv sein können.^[4]

Das MRT ist bei der großen Mehrzahl der Fälle pathologisch. Es zeigt typischerweise multifokale uni- oder bilaterale kortiko-subkortikale T2/FLAIR-Hyperintensitäten, vor allem frontal und temporal. Seltener sind Parietal- und Okzipitallappen, Kleinhirn oder Basalganglien betroffen. Meist fehlen Kontrastmittelaufnahme und Diffusionsrestriktion. Das Muster kann einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) ähneln.^[2]

Die Läsionen treten asynchron auf und bilden sich zurück, teils ohne Korrelation zur Klinik. Auch bei initial unauffälligem MRT oder einer einzelnen Läsion kann sich im Verlauf das typische multifokale Muster entwickeln.^[4][3]

Die EEG zeigt häufig epilepsietypische Potenziale sowie fokale oder diffuse Verlangsamungen.

Bei allen Erwachsenen ist eine umfassende Tumorsuche indiziert (CT, ggf. PET-CT). Bei negativem Tumorscreening sollten regelmäßige Verlaufskontrollen innerhalb von zwei Jahren nach Erkrankungsbeginn erfolgen, da die Neoplasien erst später auftreten können.

• infektiöse Enzephalitiden, insbesondere Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis
• akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) und MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankungen
• andere Autoimmunenzephalitiden, insbesondere Anti-AMPA-R-, Anti-GAD65-, Anti-NMDA-R-, Anti-LGI1-, Anti-CASPR2- und Anti-GABA-B-R-Enzephalitis
• ZNS-Lymphom, Gliom und Hirnmetastasen
• metabolische oder toxische Enzephalopathien
• primär psychiatrische Störungen

Die Behandlung folgt den allgemeinen Prinzipien der Therapie einer Autoimmunenzephalitis und basiert auf Beobachtungsstudien und Expertenmeinung.

Die Erstlinientherapie besteht aus hochdosierten intravenösen Glukokortikoiden (Glukokortikoid-Pulstherapieüber 3 - 5 Tage mit anschließendem langsamen Ausschleichen über mehrere Monate), intravenöse Immunglobuline (IVIG) und/oder Plasmapherese. Bei schwerem Verlauf oder unzureichendem Ansprechen wird frühzeitig mit Rituximab oder Cyclophosphamid kombiniert. Die Kombination von Erst- und Zweitlinientherapie ist mit einer höheren Rate vollständiger Remissionen und einem geringeren Risiko für Rezidive und kognitive Residualsymptome assoziiert und sollte daher als Option erwogen werden.^[3]

Ein nachgewiesener Tumor sollte zeitnah leitliniengerecht behandelt werden, da die Tumortherapie auch den neurologischen Verlauf günstig beeinflussen kann. Beim häufig assoziierten Thymom ist eine vollständige Resektion besonders wichtig, da sie mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer neurologischen Remission verbunden ist.

Die Anfälle sprechen häufig nur unzureichend auf Anfallssuppressiva an, solange die Autoimmunreaktion nicht behandelt wird. Bei refraktärem Status epilepticus ist eine Kombination mehrerer Substanzen einschließlich intravenöser Präparate und ggf. eine Narkose unter intensivmedizinischen Bedingungen erforderlich.

Aufgrund der hohen Rezidivrate ist eine längerfristige Immuntherapie zu erwägen, etwa mit Azathioprin, Rituximab oder Cyclophosphamid. Empfohlen werden engmaschige klinische und MR-tomographische Verlaufskontrollen, da neue Läsionen einem klinischen Rezidiv vorausgehen können.

Die Erkrankung verläuft oft schwer, ist aber häufig gut behandelbar. Etwa 80 % der Patienten erholen sich partiell oder vollständig.^[7] Residualsymptome, überwiegend kognitive Defizite, bleiben bei bis zu 60 % zurück.^[3] Die Sterblichkeitsrate liegt bei ca. 12 %. Rezidive sind häufiger als bei anderen Autoimmunenzephalitiden. Rezidive treten in etwa 55 % der Fälle auf, ausschließlich bei Erwachsenen und meist innerhalb des ersten Jahres. Sie sind in der Regel milder als die Erstmanifestation. Ungünstige Prognosefaktoren sind Rezidive und eine fehlende bzw. unzureichende Immuntherapie, insbesondere eine ausbleibende Zweitlinientherapie.^[3]