Interstitial Lung Abnormality

Der Begriff ILA wurde erstmals 2010 von Washko et al. eingeführt, um den Zusammenhang zwischen den radiologischen interstitiellen Auffälligkeiten und einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion in der COPDGene-Studie zu bestimmen.^[1] ILAs sind nicht zwingend mit Symptomen verbunden. Die Veränderungen können in einigen Fällen eine Frühform der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) sein.

Der Unterschied zwischen einer beginnenden interstitiellen Lungenerkrankung und einer ILA ist nicht klar definiert. Eine subklinische ILA kann in eine fibrotische interstitielle Lungenerkrankung (z.B. idiopathische Lungenfibrose) übergehen.

Teilweise wird auch das radiologische Ausmaß als Unterscheidungskriterium angewendet, wobei man bei interstitiellen Veränderungen von mindestens 12 % der Lunge von einer ILD spricht. Letztlich ist eine ILA jedoch ein radiologischer Befund, während eine ILD multidisziplinär basierend auf Symptomen, Lungenfunktionstests, radiologischen und histopathologischen Befunden diagnostiziert wird.

Je nach Lokalisation und Vorliegen von Merkmalen einer Fibrose unterscheidet man radiologisch verschiedene Formen der ILA:^[2]

• nicht-subpleurale ILA
  • seltenste Form
  • geht mit der besten Prognose einher
  • neigt kaum zur Progression
• subpleurale, nicht-fibrotische ILA
  • häufigste Form
  • Milchglastrübungen und retikuläre Verdichtungen
  • erhöhte Sterblichkeit
• subpleurale, fibrotische ILA
  • etwa 7 % aller ILAs
  • Architekturstörungen mit Traktionsbronchiektasen und/oder Honeycombing
  • höchstes Progressionsrisiko (zwischen 20 % in 2 Jahren und 73 % in 5 Jahren)
  • Mortalitätsrate von ca. 36 % innerhalb von 10 Jahren

Bei dieser Einteilung muss beachtet werden, dass retikuläre Veränderungen, die häufig bereits ein Zeichen der Fibrose darstellen, nicht als Kriterium der fibrotischen ILAs gezählt werden.

Die Unterscheidung zwischen der subpleuralen, nicht-fibrotischen und fibrotischen ILA ist umstritten, da nicht-fibrotische ILAs mit deutlichen retikulären Veränderungen ebenfalls häufig progredient verlaufen.^[3]

Die Prävalenz der ILA variiert und liegt zwischen 0,8 und 23 % bei Rauchern und 2 bis 7 % bei Nichtrauchern. Zu den Risikofaktoren für ILA gehören:

• zunehmendes Alter
• Inhalationsexpositionen (z.B. Tabak, Dämpfe, Gase, Stäube, Dämpfe und verkehrsbedingte Luftverschmutzung)
• genetische Faktoren: Ein häufiger Promotor-Polymorphismus (rs35705950) im MUC5B-Gen, das für Mucin 5B kodiert, steht im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von ILA und dessen Progression. Außerdem spielt das MUC5B-Gen eine Rolle bei der IPF.

ILAs sind definiert als nicht hypostatisch bedingte Veränderungen, die mehr als 5 % der oberen, mittleren oder unteren Lungenzone betreffen. Sie umfassen periphere Milchglastrübungen, retikuläre Verdichtungen, nicht-emphysematöse zystische Veränderungen, Honeycombing (Honigwabenmuster) und Traktionsbronchiektasen.

Teilweise ist es schwierig, das Honigwabenmuster bildmorphologisch von nicht-emphysematösen Zysten zu unterscheiden. Nicht-emphysematöse Zysten sind in der Regel dünnwandige, inhomogene Zysten, die asymmetrisch verteilt sind und eine geringe Beteiligung des unmittelbaren subpleuralen Parenchyms aufweisen. Sie gehen zwar insgesamt auch mit einem erhöhten Progressionsrisiko und einer erhöhten Sterblichkeit einher, jedoch weniger als andere Fibrosemerkmale. Das Vorliegen nicht-emphysematöser Zysten ohne architektonische Veränderungen (z.B. Traktionsbronchiektasien oder Honeycombing) erfüllt daher nicht die Kriterien der fibrotischen ILA.

ILA ist zunächst ein radiologisch-deskriptiver Befund. Ein großer Prozentsatz der Patienten mit subpleural fibrotischer ILA weist pathohistologische Anzeichen einer gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie (UIP) auf, d.h. subpleurale interstitielle Fibrose, fibroblastische Foci und Honigwaben. Jedoch umfasst die ILA ein breites Spektrum an interstitiellen Anomalien, wie z.B. die raucherassoziierte interstitielle Fibrose (SRIF) oder die NSIP.

ILAs werden häufig im Rahmen des Lungenkrebsscreenings entdeckt. Obwohl ILAs bei Rauchern häufig nicht mit Symptomen einhergehen, sind sie assoziiert mit einem verringerten Lungenvolumen, einer verringerten CO-Diffusionskapazität und einer verminderten körperlichen Leistungsfähigkeit.

ILAs sind ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von Lungenkrebs bei Rauchern. Des Weiteren sind sie mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko, insbesondere mit Tod durch Atemversagen, schlechtem klinischem Outcome bei fortgeschrittenem Lungenkrebs oder postoperativen Komplikationen bei größeren Operationen vergesellschaftet. Zudem ist das Risiko einer Immuncheckpoint-Inhibitor-assoziierten Pneumonitis höher bei Patienten mit ILA.

Derzeit (2024) ist noch unklar, ob eine frühzeitige Behandlung von ILAs für das Überleben der Patienten von Vorteil ist. Dennoch ist das Erkennen und die Einordnung von ILAs wichtig.

Patienten mit ILA und mindestens einem der folgenden Kriterien sollten hinsichtlich einer potentiell klinisch bedeutsamen ILD bewertet werden:

• respiratorische Symptome oder körperliche Untersuchungsbefunde, die möglicherweise auf eine ILD zurückzuführen sind
• Beeinträchtigungen der Lungenfunktion oder des Gasaustauschs, die möglicherweise auf eine ILD zurückzuführen sind
• ausgeprägter CT-Befund: ILA-Befunde, die in mindestens 3 von 6 Zonen der bilateralen Lungen zu sehen sind. Die Zonen sind oberhalb des Unterrands des Aortenbogens, zwischen Aortenbogen und Oberrand der inferioren Lungenvene und unterhalb der inferioren Lungenvene.

Lungenveränderungen, die beim Screening auf ILD in Hochrisikogruppen wie Patienten mit Kollagenosen (CTD-ILD) entdeckt werden, fallen nicht unter die derzeitige Definition der ILA, da sie nicht zufällig detektiert werden.

Nicht zu ILAs zählen:

• zentrilobuläre Noduli: finden sich häufig bei einer raucherassoziierten respiratorischen Bronchiolitis und sind in der Regel nicht mit einer Lungenfibrose assoziiert. Daher werden sie meist nicht zu den ILAs gezählt.
• Schwerkraftabhängige Atelektasen (insbesondere bei suboptimaler Inspirationstiefe): Die Differenzierung gelingt mittels einer CT in Bauchlage, wobei Atelektasen in den posterioren Lungenarealen dann nicht mehr erkennbar sind. Hinweisend auf eine unzureichende Inspirationstiefe sind geschlängelte Gefäße, anteriore Vorwölbung der Paries membranaceus tracheae und ein verringerter Lungenvolumen im Vergleich zu Voruntersuchungen.
• Osteophyten-induzierte fokale Fibrose/Atelektase: insbesondere im medialen rechten Unterlappen.
• Aspiration: Chronische und rezidivierende Aspiration kann zu Noduli und Tree-in-Bud-Muster mit lobärer oder segmentaler Verteilung führen. Bei einem chronischen Verlauf können Bronchiektasen vorkommen. Teilweise ist eine Mukusimpaktion erkennbar. Typischerweise sind die posterioren Oberlappen und superioren Unterlappen betroffen. Zu den Risikofaktoren für eine Aspiration bei Erwachsenen gehören strukturelle Anomalien des Pharynx und der Speiseröhre, neuromuskuläre Störungen, Schluckstörungen, Alkoholismus, Bewusstlosigkeit und Vollnarkose. Gastroösophagealer Reflux ist ein bekannter Risikofaktor für Lungenfibrose, der Zusammenhang mit ILA ist unklar. Eine Hiatushernie scheint mit einem UIP-Muster, nicht aber mit ILA assoziiert zu sein. Entsprechend sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu klären, ob rezidivierende Aspirationen mit ILA korrelieren.
• Infektionen oder postentzündliche Veränderungen: Entzündungen können zu reversiblen Verdichtungen oder persistierenden Vernarbungen führen. Die Befunde sind in der Regel fokal oder multifokal und oft linear. Noduli, Bronchialwandverdickungen und Mukusimpaktionen deuten eher auf eine chronische Infektion hin, sodass assoziierte Bronchiektasien nicht als ILA gewertet werden sollten.
• Pleurakuppenschwielen und PPFE-ähnliche Veränderungen: Pleurakuppenschwielen sind kappenartige Veränderungen an der Lungenspitze, die vermutlich durch eine chronische Ischämie entstehen. Die Folge ist die Bildung hyaliner Pleuraplaques oder einer Fibrose, die das extrapleurale Fett nach kaudal zieht. Die PPFE ist gekennzeichnet durch eine pleurale und subpleurale parenchymale Fibrose und Elastose mit Pleuraverdickung oder multiplen subpleuralen konsolidierten Foci sowie Volumenverlust, besonders in den bilateralen Oberlappen. Im Frühstadium ist es schwer, Pleurakuppenschwielen von PPFE zu unterscheiden. Beide Veränderungen werden häufig zufällig entdeckt, aber nicht in die Definition der ILA aufgenommen, da es sich um unterschiedliche radiologische Entitäten handelt.
• signifikante ILDs (z.B. CTD-ILD, Hypersensitivitätspneumonitis, Pneumokoniosen, Sarkoidose, pulmonale Langerhanszellhistiozytose, medikamenten-assoziierte Pneumonitis): Die Differenzierung gelingt mittels Anamnese, weiteren diagnostischen Untersuchungen und radiologischen Begleitbefunden (z.B. Pleuraplaques).

Es gibt aktuell keinen Konsens über das adäquate Management von Patienten mit ILAs. Vermutlich ist eine Watch-and-Wait-Strategie mit jährlicher Lungenfunktionstestung und einer dreijährlichen CT-Verlaufskontrolle sinnvoll. Bei Vorliegen von bestimmten Risikofaktoren für eine Progression in eine ILD sollten kürzere Intervalle erwogen werden. Zu den Risikofaktoren zählen:

• Rauchen
• Chemotherapie, Bestrahlung
• radiologische Formen mit hohem Progressionsrisiko, insbesondere die subpleurale, fibrotische Form.

Welche Rolle die bronchoalveoläre Lavage sowie Lungenbiopsie spielen, ist noch unklar. Möglicherweise kann eine Lungenbiopsie bei bestimmten Risikopatienten sinnvoll sein, um die Entität der ILD frühzeitig zu klären.

• Hatabu H et al. Interstitial lung abnormalities detected incidentally on CT: a Position Paper from the Fleischner Society. Lancet Respir Med. 2020
• Hata A, Schiebler ML, Lynch DA, Hatabu H. Interstitial Lung Abnormalities: State of the Art. Radiology. 2021
• Lynch DA. Interstitial Lung Abnormality Incidentally Detected on CT: An Important Prognostic Indicator. Chest. 2021
• Chae KJ et al. Interstitial Lung Abnormalities: What Radiologists Should Know. Korean J Radiol. 2021
• Sanders JL et al. The Association of Aging Biomarkers, Interstitial Lung Abnormalities, and Mortality. Am J Respir Crit Care Med. 2021
• Oh AS, Lynch DA. Interstitial Lung Abnormality-Why Should I Care and What Should I Do About It? Radiol Clin North Am. 2022
• Hata A et al. Interstitial Lung Abnormalities at CT: Subtypes, Clinical Significance, and Associations with Lung Cancer. Radiographics. 2022
• Tomassetti S, Wells A. Interstitial Lung Abnormalities: An Evolving Entity. Am J Respir Crit Care Med. 2022
• Park S et al. Long-Term Follow-Up of Interstitial Lung Abnormality: Implication in Follow-Up Strategy and Risk Thresholds. Am J Respir Crit Care Med. 2023
• Liu Y, Jiang Y, Sun Y. Interstitial lung abnormality in COPD is associated with higher prevalence of antinuclear antibody. Expert Rev Respir Med. 2023
• Grant-Orser A et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Adult Interstitial Lung Abnormalities: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2023