Distale Radiusfraktur

Die distale Radiusfraktur zählt zu den häufigsten Frakturen des erwachsenen Menschen. Die Inzidenz beträgt bei Personen über 35 Jahren 0,37 % (Frauen) bzw. 0,09 % (Männer).^[1] Das Lebenszeitrisiko ab dem 50. Lebensjahr liegt bei etwa 15 % (Frauen) bzw. 2 % (Männer).^[2] Jenseits des 40. Lebensjahres sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer.^[3]

Die distale Radiusfraktur kann durch indirekte und direkte Gewalteinwirkung hervorgerufen werden. Am häufigsten ist die indirekte Gewalteinwirkung durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand. Eine direkte Gewalteinwirkung (z.B. Schlag oder Anprall) ist seltener. Bei jüngeren Patienten liegen meist Hochrasanztraumen zugrunde, z.B. Verkehrs- oder Sportunfälle. Bei älteren Patienten genügt häufig ein Sturz aus dem Stand, begünstigt durch eine verminderte Knochenqualität bei Osteoporose.

• Extensionsfraktur: Sturz auf dorsalextendierte Hand (Abstützbewegung), mit ca. 80 bis 90 % häufigste Form; z.B. Colles-Fraktur, Barton-Fraktur
• Flexionsfraktur: Sturz auf die palmarflektierte Hand; z.B. Smith-Fraktur, Reversed-Barton-Fraktur
• Kompressionsfraktur: vertikale Krafteinwirkung; z.B. Punch-Fraktur

Nach der aktuellen AO-Klassifikation zählt die distale Radiusfraktur zur Regio 2R3.^[4] Weiterhin wird unterschieden zwischen extraartikulären, partiell-artikulären und vollständig-artikulären Frakturen. Partiell- und vollständig-artikuläre Frakturen sind intraartikulär. Das Verhältnis von extra- zu intraartikulären Frakturen beträgt etwa 3:1.^[3]

• Colles-Fraktur: extraartikuläre Fraktur mit Dislokation des distalen Fragments nach dorsal und radial, typische Extensionsfraktur
• Barton-Fraktur: partiell-artikuläre Fraktur mit dorsalem Kantenfragment, typische Extensionsfraktur
• Smith-Fraktur: extraartikuläre Fraktur mit Dislokation des distalen Fragments nach palmar und radial, typische Flexionsfraktur
• Reversed-Barton-Fraktur: partiell-artikuläre Fraktur mit palmarem Kantenfragment, typische Flexionsfraktur
• Punch-Fraktur: intraartikuläre Fraktur mit Sprengung der intermediären, krafttragenden Säule im Bereich der Fossa lunata radii, typische Kompressionsfraktur
• Chauffeur-Fraktur: partiell-artikuläre Fraktur mit Absplittern des Processus styloideus radii durch direktes Trauma oder forcierte Dorsalextension mit Radialabduktion

Die Galeazzi-Fraktur zählt nicht zu den distalen Radiusfrakturen, sondern zu den Radiusschaftfrakturen.

Typische Symptome der distalen Radiusfraktur sind:

• Weichteilschwellung bzw. Hämatom
• Druckschmerz
• Bewegungseinschränkung im Handgelenk
• ggf. Fehlstellung nach dorsal (Fourchette-Stellung) und/oder radial (Bajonett-Stellung) bei einer Extensionsfraktur
• ggf. Abknickung nach palmar bei einer Flexionsfraktur

Bei einer distalen Radiusfraktur sind diverse Begleitverletzungen möglich, z.B.:

• Kahnbeinfraktur
• Bandrupturen: SL-Band (30 % d.F.), LT-Band (15 %)
• Luxationen der Handwurzelknochen
• Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae
• Instabilität des distalen Radioulnargelenks (DRUG)
• Verletzung des ulnokarpalen Komplexes (TFCC) (40 %)
• Verletzungen von Nerven (z.B. Nervus medianus), Arterien (z.B. Arteria radialis) oder Sehnen
• akutes Karpaltunnelsyndrom
• Kompartmentsyndrom

Der Unfallhergang sowie die Klinik weist häufig schon auf die Diagnose hin. Im Rahmen der klinischen Untersuchung werden periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft. Zudem werden der Haut- und Weichteilbefund sowie Druckschmerz und Stabilität über dem distalen Radioulnargelenk beurteilt.

Röntgenbild bei distaler Radiusfraktur

Die Diagnosesicherung erfolgt anhand von Röntgenbildern in zwei Ebenen (p.a. und streng seitlich, wobei das distale Unterarmdrittel komplett abgebildet sein sollte):

• Nachweis einer Frakturlinie und Beurteilung des Frakturverlaufs
• Messung des Böhler-Winkels des distalen Radius:
  • Böhler-I-Winkel (radioulnare Inklination): Normwert ca. 20–25°
  • Böhler-II-Winkel (palmare Inklination): Normwert ca. 10–15°

Im seitlichen Bild ist zusätzlich auf die Kongruenz des distalen Radioulnargelenks zu achten.

Hinweise auf eine instabile Fraktur sind u.a.:^[3]

• dorsale Abkippung des distalen Fragments > 20° im seitlichen Strahlengang
• palmare Abkippung des distalen Fragments > 20°
• relative Verlängerung der Ulna über 4 mm bzw. Radiusverkürzung
• Böhler-I-Winkel < 10°
• dislozierte Kantenfragmente oder metaphysäre Trümmerzone
• radioulnare Dissoziation
• Tendenz zur Redislokation nach Reposition

Je nach Situation können weitergehende diagnostische Methoden notwendig sein:

• weitere Röntgenaufnahmen
• Computertomographie: präoperativ bei komplexer Gelenkfraktur oder Verdacht auf eine Kahnbeinfraktur
• Magnetresonanztomographie: bei Verdacht auf Läsionen von Bändern oder Knorpel
• Sonographie: z.B. zur Repositionskontrolle

Bei Verdacht auf eine SL-Bandruptur oder Verletzungen des TFCC-Komplexes kann im Rahmen der operativen Versorgung eine Arthroskopie erfolgen. Eine rein diagnostische Arthroskopie ohne rekonstruktive Absicht ist nicht indiziert.^[3]

• Distorsion oder Prellung des distalen Radius
• Schaftfraktur des Radius oder der Ulna
• Luxationsfrakturen (z.B. Monteggia-Fraktur)
• aktivierte Handgelenksarthrose
• isolierte karpale Verletzungen (z.B. Kahnbeinfraktur, skapholunäre Dissoziation)
• isolierte Verletzung des TFCC

Neben einer initialen schmerzadaptierten Analgesie sowie einer Hochlagerung und Kühlung der betroffenen Extremität sollte eine Ruhigstellung mittels Unterarmschiene erfolgen. Nach Diagnosesicherung ergeben sich je nach Situation konservative oder operative Therapiemöglichkeiten. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Frakturtyp, biologischem Alter, Begleiterkrankungen und funktionellem Anspruch des Patienten.

Eine konservative Therapie kann im ambulanten Setting erfolgen:

• primär bei nicht dislozierten stabilen Frakturen
• sekundär nach geschlossener Reposition bei stabilen Frakturen
• bei älteren Patienten mit geringem funktionellem Anspruch, ggf. auch bei dislozierten Frakturen
• bei Kontraindikationen gegen eine Operation.

Dabei wird unter Fortführung der Analgesie und regelmäßigen Verlaufskontrollen eine Ruhigstellung im fixierenden Unterarmverband für 4 bis 5 Wochen empfohlen. Eine Röntgenkontrolle erfolgt nach der Reposition und erneut innerhalb der ersten Woche, um eine sekundäre Dislokation zu erkennen. Nach jeder Reposition und Verbandanlage werden pDMS und Verbandsitz kontrolliert und dokumentiert.^[3] Nach ungefähr drei Monaten ist bei unkompliziertem Verlauf mit einer uneingeschränkten Belastbarkeit zu rechnen.

Bei allen dislozierten Frakturen, die nicht notfallmäßig operiert werden müssen, wird frühzeitig eine geschlossene Reposition durchgeführt. Dabei sind mehrfache Versuche zu vermeiden, da hierdurch das Risiko für ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) ansteigt. Unter intravenöser Analgesie, Bruchspalt-, Regionalanästhesie oder Kurznarkose erfolgt die Reposition mittels manuellem Zug. Eine Person fixiert den abduzierten Oberarm in 90°-Flexion im Ellenbogengelenk, wobei der Unterarm flach auf der Unterlage liegen soll. Die andere Person reponiert unter Zug an der Hand und mit Daumendruck auf das distale Radiusfragment.

Alternativ kann die Hand für 15 Minuten über Mädchenfänger aufgehängt werden. Anschließend erfolgt eine Reposition durch Daumendruck auf das distale Radiusfragment.

Nach erfolgter Reposition wird ein fixierter Unterarmverband mit Dreipunktmodellierung angelegt und eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Eine starke Flexion des Handgelenks im Verband ist zu vermeiden; die optimale Handgelenkstellung ist nicht abschließend geklärt.^[3] Als akzeptables Repositionsergebnis gelten u.a. eine radiale Inklination ≥ 15°, eine dorsale bzw. palmare Abkippung < 15° und eine intraartikuläre Stufe < 2 mm.^[3] Der Verband reicht idealerweise palmar bis an die Beugefalte und dorsal bis auf Höhe der Fingergrundgelenke.

Eine Operation ist notfallmäßig indiziert bei:

• offener Fraktur
• massivem Weichteilschaden
• Kompartmentsyndrom
• akuter traumatischer Kompression des Nervus medianus
• begleitenden Gefäß- oder Nervenverletzungen
• nicht reponierbarer Fehlstellung

Unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und Funktionsanspruch besteht des Weiteren eine Indikation zur operativen Therapie bei:

• instabilen Frakturen
• dislozierten intraartikulären Frakturen
• dislozierten Flexionsfrakturen
• sekundärer Dislokation bzw. Versagen der konservativen Therapie
• ggf. bei Begleitverletzungen mit Indikation zur Operation, besonderen funktionellen Anforderungen oder Patientenwunsch

Die Operation erfolgt je nach Weichteilsituation primär oder sekundär nach Abschwellung. Eine Verzögerung von mehr als zwei Wochen ist mit schlechteren Ergebnissen assoziiert.^[5]

Bei Osteoporose werden bevorzugt winkelstabile Implantate verwendet. Die Versorgung kann je nach Verfahren und Patientensituation ambulant oder stationär erfolgen. Je nach Verfahren erfolgt postoperativ eine Ruhigstellung, z.B. in dorsaler Unterarmgipsschiene.

Die Spickdraht- bzw. Kirschner-Draht-Osteosynthese ist indiziert bei geschlossen reponierbaren, vorwiegend extraartikulären Frakturen ohne große Trümmerzone bei guter Knochenqualität.

Nach Reposition unter Röntgenkontrolle werden meist zwei Kirschner-Drähte perkutan oder über eine Stichinzision in einem Winkel von 30 bis 45° zur Radiuslängsachse implantiert und in der Gegenkortikalis verankert. Nach einer Gipsruhigstellung und regelmäßigen Nachkontrollen kann das Material nach 4 bis 6 Wochen entfernt werden.

Spezifische Risiken der Spickdrahtosteosynthese sind eine Schädigung des Ramus superficialis des Nervus radialis sowie eine Drahtlockerung bzw. -wanderung. Eine zu hohe Bohrdrehzahl kann eine thermische Knochenschädigung verursachen.

Die Schraubenosteosynthese wird insbesondere bei Frakturen des Processus styloideus radii angewendet. Der Zugang erfolgt über eine ca. 3 cm lange radiale Längsinzision über dem Processus. Das restliche Vorgehen ähnelt der Spickdrahtosteosynthese, wobei mindestens ein Kirschner-Draht überbohrt und durch kanülierte Zugschrauben ersetzt wird.

Postoperativ können frühfunktionelle Übungen ohne Belastung durchgeführt werden (übungsstabil). Der Belastungsaufbau richtet sich nach Frakturheilung, Stabilität der Osteosynthese und klinischem Befund. Nach erfolgter Konsolidierung der Frakturenden kann das Material entfernt werden.

Als spezifische Risiken dieses Verfahrens sind die Schädigung des Ramus superficialis des Nervus radialis sowie der Sehnen des Musculus abductor pollicis longus und Musculus extensor pollicis brevis zu beachten.

Die Plattenosteosynthese erfolgt i.d.R. mit einer winkelstabilen Platte. Dabei unterscheidet man eine palmare von einer dorsalen Plattenosteosynthese. Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese gilt heute als Standardverfahren der operativen Versorgung, z.B. bei Flexionsfrakturen, aber auch bei komplexeren Extensionsfrakturen. Sie kann auch über einen minimalinvasiven Zugang erfolgen. Die Platte darf distal die sogenannte Watershed-Linie nicht überragen, da sonst Irritationen oder Rupturen der Beugesehnen, insbesondere des Musculus flexor pollicis longus, drohen. In der Regel ist postoperativ eine frühfunktionelle Behandlung ohne Belastung möglich (übungsstabil). Eine generelle Materialentfernung ist nicht erforderlich, die Indikation wird individuell gestellt, z.B. bei Beschwerden oder Sehnenirritation.^[3] Die restliche Nachsorge gleicht der einer Schraubenosteosynthese.

Bei einem ausgedehnten Weichteilschaden, offenen oder infizierten Frakturen bzw. bei Polytrauma kann temporär oder als definitive Versorgung ein Fixateur externe notwendig sein.

Unabhängig vom Therapieverfahren werden die angrenzenden Gelenke (Finger, Ellenbogen, Schulter) frühzeitig selbstständig bewegt. Eine Ruhigstellung der Schulter im Armtragetuch ist zu vermeiden. Hochlagerung und abschwellende Maßnahmen, z.B. manuelle Lymphdrainage, reduzieren die Schwellung. Nach Abschluss der Ruhigstellung bzw. postoperativ folgt die funktionelle Beübung des Handgelenks. Eine Überlegenheit angeleiteter Physiotherapie oder Ergotherapie gegenüber einem instruierten Eigentraining ist bislang (2026) nicht sicher belegt. Belastende Tätigkeiten sollten erst nach radiologisch dokumentierter Konsolidierung aufgenommen werden.^[3]

Da die distale Radiusfraktur bei älteren Patienten häufig eine Fragilitätsfraktur ist, erfolgt im Anschluss eine Abklärung auf eine Osteoporose, z.B. mittels DXA. Ebenso müssen sturzverursachende Erkrankungen abgeklärt und Maßnahmen zur Sturzprophylaxe eingeleitet werden.^[3]

Mögliche Komplikationen der distalen Radiusfraktur und ihrer Behandlung sind:

• sekundäre Dislokation bzw. Repositionsverlust
• CRPS
• akutes oder sekundäres Karpaltunnelsyndrom
• Ruptur der Sehne des Musculus extensor pollicis longus, auch nach konservativer Therapie
• Irritation oder Ruptur der Beugesehnen bei distal überstehender palmarer Platte
• Infektionen, insbesondere Pin-Infektionen bei Kirschner-Drähten und Fixateur externe
• verzögerte Frakturheilung oder Pseudarthrose
• posttraumatische Arthrose bei verbleibender Gelenkstufe
• karpale Instabilität bzw. karpaler Kollaps bei übersehener SL-Bandruptur

Die Inzidenz eines CRPS beträgt ca. 3 %.^[6]

Die Schwere der Fraktur bestimmt die Prognose. Bei einfachen Frakturen ist sie gut, bei komplizierten Frakturen mit ausgeprägter Gelenkbeteiligung kann eine Funktionseinschränkung verbleiben oder sich eine Arthrose entwickeln. Ältere Patienten mit geringem funktionellem Anspruch erzielen häufig auch bei radiologisch verbleibender Fehlstellung ein gutes funktionelles Ergebnis.^[3]