Offene Fraktur

Offene Frakturen machen etwa 3 % aller Frakturen aus und sind am häufigsten an der Tibia bzw. am Unterschenkel lokalisiert, da hier nur eine dünne Weichteildeckung besteht. Weitere typische Lokalisationen sind Unterarm, Femur und Phalangen.

Offene Frakturen entstehen typischerweise durch:

• Hochrasanztraumen (Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe)
• Direkte Gewalteinwirkung (z.B. Quetschungen)
• Penetrierende Verletzungen (Schuss- und Stichverletzungen)
• Niedrigenergetische Traumen bei vorgeschädigter Haut, z.B. im Alter oder bei Diabetes mellitus

Grundsätzlich wird unterschieden, ob die Hautverletzung von außen nach innen ("von außen offen") oder durch ein perforierendes Knochenfragment von innen nach außen ("von innen offen") entstanden ist.

Durch die Weichteilwunde gelangen Mikroorganismen – insbesondere Staphylococcus aureus und gramnegative Erreger – in den Frakturspalt. Gleichzeitig führen die durchtrennten Weichteile zu einer Störung der lokalen Durchblutung und der periostalen Knochenheilung. Daraus resultiert ein deutlich erhöhtes Risiko für Wundinfektionen, Osteomyelitis und verzögerte Frakturheilung bis hin zur Pseudarthrose.

Die Schweregradeinteilung erfolgt anhand der Größe der Weichteilwunde, des Kontaminationsgrades und der Begleitverletzungen.

Klassifikation nach Gustilo und Anderson

Die Gustilo-Anderson-Klassifikation ist die international gebräuchlichste Einteilung offener Frakturen:

• Grad I: Wunde < 1 cm, geringe Kontamination, einfache Frakturform
• Grad II: Wunde > 1 cm, mäßige Weichteilschädigung, keine ausgedehnte Devitalisierung
• Grad IIIA: Ausgedehnte Weichteilverletzung, Frakturdeckung jedoch noch möglich
• Grad IIIB: Ausgedehnte Weichteilverletzung mit Periostablösung und freiliegendem Knochen; Defektdeckung durch Lappenplastik erforderlich
• Grad IIIC: Zusätzliche Gefäßverletzung, die rekonstruiert werden muss

Klassifikation nach Tscherne und Oestern

Die Tscherne-Oestern-Klassifikation für offene Frakturen unterscheidet vier Schweregrade (I° bis IV°) und berücksichtigt zusätzlich das Ausmaß der Weichteilschädigung sowie Begleitverletzungen von Nerven und Gefäßen.

Klinische Zeichen einer offenen Fraktur sind:

• Sichtbare Wunde mit freiliegenden Knochenfragmenten oder austretendem Knochenmark
• Frakturzeichen (Krepitation, Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit)
• Schmerz, Schwellung, Hämatom
• Ggf. Begleitverletzungen von Gefäßen (Ischämie) oder Nerven (sensomotorische Ausfälle)

Sorry, nur für Fachkreise. Wenn du diesen Inhalt sehen willst, musst du eingeloggt sein und auf diesen Link klicken

Zum Inhalt

Offene Unterschenkelfraktur mit freiliegender Tibia

Die Diagnose ist klinisch eindeutig, wenn die Frakturzone offen einsehbar ist. Ergänzend erfolgt:

• Inspektion und Dokumentation der Wunde (Größe, Kontamination, Weichteilschaden), idealerweise fotografisch
• Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS-Status) distal der Verletzung
• Konventionelles Röntgen in zwei Ebenen mit angrenzenden Gelenken
• Computertomographie bei komplexen Frakturen oder Beteiligung von Gelenkflächen
• Angiographie bzw. CT-Angiographie bei Verdacht auf Gefäßverletzung (Gustilo IIIC)

Eine offene Fraktur ist ein chirurgischer Notfall und muss zeitnah versorgt werden.

Präklinische Maßnahmen

• Steriles Abdecken der Wunde
• Achsgerechte Reposition und Schienung der Extremität
• Analgesie, ggf. Schockbehandlung
• Rascher Transport in ein geeignetes Traumazentrum

Antibiotikaprophylaxe

Eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe sollte so früh wie möglich, idealerweise innerhalb einer Stunde nach dem Trauma, begonnen werden. Das konkrete Regime richtet sich nach lokaler Leitlinie, Kontaminationsgrad und Begleitverletzungen. Üblich sind Cephalosporine der ersten oder zweiten Generation (z.B. Cefazolin, Cefuroxim), bei Gustilo-Grad III ggf. ergänzt durch ein Aminoglykosid oder alternativ Piperacillin/Tazobactam.^[1]

Tetanusprophylaxe

Eine Tetanusprophylaxe wird abhängig vom Impfstatus durchgeführt. Bei unklarem oder unvollständigem Impfschutz erfolgt eine Simultanimpfung mit Tetanus-Impfstoff und Tetanus-Immunglobulin.

Operative Versorgung

Die operative Versorgung umfasst:

• Radikales Débridement avitaler Gewebe
• Ausgiebige Spülung (Lavage) mit physiologischer Kochsalzlösung
• Frakturstabilisierung: bei niedriggradigen offenen Frakturen primär definitive Osteosynthese, bei hochgradigen oder kontaminierten Frakturen zunächst temporäre Stabilisierung mit Fixateur externe
• Primärer Wundverschluss bei sauberen Wunden (Gustilo I, II); sekundärer Wundverschluss oder plastische Deckung bei ausgedehnten Defekten (Gustilo IIIB)
• Ggf. Vakuumversiegelung (VAC-Therapie) zur temporären Wundbehandlung
• Bei Gustilo IIIC: gefäßchirurgische Rekonstruktion

Eine verspätete Versorgung erhöht das Risiko für eine frakturassoziierte Infektion und Osteomyelitis erheblich.

Typische Komplikationen offener Frakturen sind:

• Wundinfektion und frakturassoziierte Infektion
• Osteomyelitis
• Pseudarthrose und verzögerte Frakturheilung
• Kompartmentsyndrom
• Funktionseinschränkungen, Bewegungseinschränkungen benachbarter Gelenke
• Im Extremfall notwendige Amputation der Extremität (insbesondere bei Gustilo IIIC)

Die Prognose hängt entscheidend vom Gustilo-Grad, der Lokalisation, der Zeit bis zur antibiotischen und chirurgischen Versorgung sowie den Begleitverletzungen ab. Während offene Frakturen Grad I in der Regel ohne Folgen ausheilen, weisen Gustilo-IIIB- und -IIIC-Frakturen Infektionsraten von 20–50 % und ein erhöhtes Amputationsrisiko auf.

Bei Arbeits- und Wegeunfällen besteht eine Meldepflicht gegenüber der zuständigen Berufsgenossenschaft.

• Niethard FU, Pfeil J, Biberthaler P. Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. 9. Aufl. Thieme; 2022.
• Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 3. Aufl. Thieme; 2017.