Notgeburt

Die Geburt selbst ist ein physiologischer Vorgang und keine Erkrankung. In ihrer ungeplanten außerklinischen Form stellt sie für das beteiligte Rettungsdienstpersonal jedoch stets eine Ausnahmesituation dar, weil in der Regel weder das für die Geburtshilfe geschulte Fachpersonal noch die übliche Ausstattung eines Kreißsaals zur Verfügung stehen.^[1] Die Häufigkeit ungeplanter außerklinischer Geburten ist insgesamt gering, gewinnt jedoch durch die Zunahme der Einsatzzahlen im Rettungsdienst zunehmend an praktischer Relevanz.^[2] Von jährlich etwa 700.000 Geburten in Deutschland beginnen rund 2 % außerhalb einer Klinik. Nicht immer gelingt anschließend noch der Transport in den Kreißsaal, sodass geschätzt 10.000 bis 12.500 Geburten pro Jahr ungeplant außerklinisch vollendet werden.^[3]

Am Einsatzort verschafft sich das Team rasch einen Überblick über die geburtshilfliche Situation, unter anderem durch eine Akutanamnese und Einblick in den bundesweit einheitlichen Mutterpass.^[4] Relevante Anamnesefragen betreffen u. a.:

• errechneten Entbindungstermin bzw. die aktuelle SSW
• kindliche Lage
• einen möglichen Blasensprung (inkl. Fruchtwasserfarbe – grünes, mekoniumhaltiges Fruchtwasser kann auf eine fetale Stressreaktion hinweisen)
• vaginale Blutungen
• Wehenfrequenz und -dauer
• bekannte Schwangerschaftsrisiken.

Bei speziellem fetalem oder maternalem Risikoprofil (z.B. drohende Frühgeburt, Mehrlinge, fetale oder mütterliche Erkrankungen) wird nach Möglichkeit ein Transport in ein entsprechend ausgestattetes Perinatalzentrum angestrebt, das je nach Versorgungsstufe (Level 1 bis Level 4) unterschiedliche Risikokonstellationen abdeckt.^[4]

Auf Basis der klinischen Einschätzung muss entschieden werden, ob die Geburt vor Ort abgewartet oder ein Transport in eine geburtshilfliche Klinik angetreten wird.

Eine vaginale Tastuntersuchung durch nicht-geburtshilflich geschultes Personal ist nicht empfohlen. Hinweisend für die unmittelbar bevorstehende Geburt sind stattdessen:

• starker Pressdrang
• sichtbare Kindsteile in der Vulva
• Presswehen im Abstand von wenigen (meist < 2) Minuten
• klaffender Anus^[1]

Weitere Hinweise auf eine kurz bevorstehende Geburt sind eine hohe Wehenfrequenz, eine bereits abgeschlossene Eröffnungsphase in der Anamnese sowie eine höhere Parität der Gebärenden, da bei Mehrgebärenden die Austreibungsphase in der Regel deutlich kürzer verläuft als bei Erstgebärenden.

Ein Blasensprung allein ist kein sicheres Zeichen einer unmittelbar bevorstehenden Geburt.^[1] Kommt es zu einem vorzeitigen Blasensprung – also vor Einsetzen regelmäßiger Wehen –, setzt bei den meisten Betroffenen die Wehentätigkeit innerhalb von 24 Stunden ein.^[3]

Für den Verbleib vor Ort sprechen sichtbare Kindsteile, sehr kurze Wehenabstände und eine hohe Parität. Ist ein Transport vertretbar, erfolgt dieser in Linksseitenlage zur Vermeidung eines Vena-cava-Kompressionssyndroms, bei liegendem venösem Zugang und kontinuierlicher Überwachung der Vitalparameter.^[5]

Eine Geburt vor Ort ist bei bestimmten kindlichen Lageanomalien nicht vertretbar; hierzu zählen insbesondere eine Beckenendlage, eine Querlage sowie eine Placenta praevia.^[3] In diesen Fällen ist der schnellstmögliche Transport anzustreben, auch wenn die Geburt dadurch ggf. während des Transports beginnt.

Wird die Geburt vor Ort erwartet, müssen neben der allgemeinen Notfallausrüstung insbesondere folgende Materialien bereitgestellt werden:

• sterile Handschuhe und Unterlagen
• Abnabelungsklemmen oder -bänder sowie eine sterile Schere
• Handtücher und eine Wärmeerhaltungsfolie oder -mütze für das Neugeborene
• Absaugvorrichtung und Beatmungsbeutel in Neugeborenengröße
• Auffangbehältnis für die Plazenta

Ein warmer, ruhiger Raum sowie eine ausreichende Anzahl an Helfenden erleichtern die Versorgung von Mutter und Kind.

Die Gebärende wird in einer für sie angenehmen Position gelagert, üblicherweise in Rückenlage mit angewinkelten Beinen oder in Seitenlage. Die Schwangere wird angeleitet, erst dann kräftig mitzupressen, wenn der Kopf im Vulvaspalt bereits teilweise sichtbar ist – zu frühes Pressen ermüdet die Gebärende und kann durch die verminderte uteroplazentare Perfusion zu fetalem Stress führen.^[4] Mit dem Sichtbarwerden des kindlichen Kopfes wird der Damm geschützt, indem diesem beim Durchtritt des Kopfes leichter Gegendruck entgegengesetzt wird. Ein aktives Ziehen am Kind wird vermieden. Auf einen Dammschnitt wird im Rettungsdienst aufgrund fehlender Übung und schlechterer Heilungsverläufe im Vergleich zu spontanen Dammrissen verzichtet.^[4]

Der Kopf ist als größtes Geburtshindernis meist der zuerst sichtbare Kindsteil. Er dreht sich anschließend, sodass danach zunächst die vordere (zur Symphyse hin) und dann die hintere Schulter (zum mütterlichen Kreuzbein hin) geboren wird – ein vorsichtiges Senken und Heben des kindlichen Kopfes durch den Geburtshelfer kann diesen Vorgang unterstützen.^[4] Nach der Geburt des Kopfes wird kurz abgewartet, bis sich die Schultern durch die nächste Wehe von selbst lösen; eine vorherige Kontrolle auf eine um den Hals liegende Nabelschnur ist sinnvoll.^[6] Nach vollständiger Geburt darf kein Zug auf die bis zu 50 cm lange Nabelschnur ausgeübt und das Kind nicht deutlich über Höhe der Mutter gehalten werden, da es sonst zu einem verstärkten Rückfluss von Blut zur Mutter und damit zu einer fetalen Anämie kommen kann.^[4]

Unmittelbar nach der Geburt wird das Neugeborene abgetrocknet, warmgehalten und der Zustand anhand von Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus und Hautkolorit beurteilt (APGAR-Score). Der APGAR-Score wird nach 1, 5 und 10 Minuten erhoben. Eine ungestörte Anpassung liegt vor, wenn innerhalb weniger Sekunden postnatal eine regelmäßige Atmung mit einer Frequenz von 40–60/min einsetzt, die Herzfrequenz über 100/min beträgt und sich ein rosiges Hautkolorit entwickelt.^[4] Bei dick-grünem, erbsbreiartigem Fruchtwasser sollte gezielt auf intraorale Mekoniumreste geprüft und diese vorsichtig mit dem Absauger entfernt werden.^[4]

Ist das Neugeborene kräftig und atmet suffizient spontan, wird die Abnabelung frühestens nach etwa einer Minute durchgeführt (verzögertes Abnabeln); bei Reanimationsbedarf erfolgt sie unverzüglich.^[7] Dabei werden zwei Nabelklemmen im Abstand von etwa einer Handbreite (ca. 10 cm) vom kindlichen Nabel angesetzt, die Nabelschnur zuvor zum Neugeborenen hin ausgestrichen und dann zwischen den Klemmen durchtrennt.^[8] Die Klemme darf dabei nicht direkt am Schnittrand sitzen, da sie sich sonst lösen kann; ein Neugeborenes verfügt insgesamt nur über etwa 300 ml Blutvolumen (ca. 85 ml/kg KG), sodass bereits ein gelöster Klemmensitz zu einem relevanten Blutverlust führen kann – im Zweifel sollte eine zweite Klemme proximal gesetzt werden.^[4]

Zeigt das Neugeborene keine suffiziente Spontanatmung, stehen Wärmeerhalt, taktile Stimulation und – falls erforderlich – eine Maskenbeatmung im Vordergrund; Thoraxkompressionen und eine medikamentöse Reanimation sind beim Neugeborenen nur selten notwendig.^[7] Neugeborene reagieren zudem sehr empfindlich auf Auskühlung und müssen unmittelbar postnatal gewärmt werden, z. B. durch Einwickeln in warme Tücher oder Anlegen einer Silberwindel; die normale Körpertemperatur beträgt rektal 36,6–37,3 °C (Cave: Rektumverletzung) bzw. axillär 36,5–37,2 °C.^[4]

siehe auch: Erstversorgung des Neugeborenen und Neugeborenenreanimation

Die Plazenta wird nicht forciert entfernt, sondern ihre spontane Lösung abgewartet; typischerweise erfolgt die Plazentageburt innerhalb von 15–20 Minuten postpartal, wobei sich zunächst Blut hinter der Plazenta ansammelt und den Ablösungsprozess unterstützt.^[4] Ein leichter Zug an der Nabelschnur unter gleichzeitiger Gegenhaltung des Uterus kann die Lösung unterstützen. Löst sich die Plazenta nicht innerhalb angemessener Zeit, wird der Transport in die Klinik nicht verzögert – die Plazenta wird dann mitgeführt und dort weiter versorgt. Die Plazenta ist in jedem Fall zu asservieren und in die Klinik mitzubringen, da dort ihre Vollständigkeit überprüft werden muss. Bereits kleine, in utero verbliebene Plazentaanteile oder übersehene Nebenplazenten können zu schweren atonen Nachblutungen beitragen.^[4] Nach der Geburt besteht erhöhte Blutungsgefahr, sodass der Fundusstand des Uterus und der Blutverlust engmaschig kontrolliert werden sollten.

Kommt es trotz grundsätzlicher Kontraindikation zur außerklinischen Geburt bei Beckenendlage, werden Manöver zur Entwicklung des Kindes nur als Ultima Ratio angewendet, da die vaginale Entbindung ohne qualifizierte Geburtshilfe mit deutlich erhöhter Komplikationsrate einhergeht.^[8] Nach Sichtbarwerden der kindlichen Hüfte in der Vulva wird das Kind zunächst zurückgehalten, bis durch die Wehentätigkeit ein maximaler Druck für eine möglichst kurze, rasche Geburt aufgebaut ist. Am kindlichen Körper darf dabei nicht gezogen werden, da sich die Arme sonst nach oben schlagen und die Geburt erschweren können. Nach Sichtbarwerden der Schulterblätter wird das Kind in Richtung des mütterlichen Bauches geführt, sodass der Kopf um die Symphyse herum geboren wird (Manualhilfe nach Bracht).^[8] Da es während der Kopfentwicklung zwangsläufig zu einer Kompression der Nabelschnur kommt, ist diese Phase so kurz wie möglich zu halten.

Bei einer Schulterdystokie verzögert sich die Geburt des Rumpfes nach vollständiger Geburt des Kopfes; typisch ist ein Zurückziehen des kindlichen Kopfes gegen die Vulva unmittelbar nach der Kopfgeburt („Schildkrötenphänomen").^[8] Empfohlene Erstmaßnahme ist das McRoberts-Manöver (wiederholte maximale Hüftbeugung und -streckung der auf dem Rücken liegenden Mutter, ggf. mit suprapubischem Druck kombiniert), das die Mehrzahl der Schulterdystokien behebt. Bei ausbleibendem Erfolg kann alternativ das Gaskin-Manöver (Umlagerung in den Vierfüßlerstand mit Beckenkippung) versucht werden.^[8] Ein forciertes Ziehen am kindlichen Kopf ist in jedem Fall zu vermeiden, da es zu einer Plexus-brachialis-Läsion führen kann.^[9]

Beim Nabelschnurvorfall liegen Teile der Nabelschnur vor dem vorangehenden Kindsteil und können komprimiert werden. Der vorangehende Teil wird manuell vom Becken abgehoben und die Patientin in Beckenhochlagerung transportiert werden, um die Kompression zu vermindern. Ein sofortiger Transport in eine Geburtsklinik zur notfallmäßigen Entbindung ist erforderlich. Wurde mit dem manuellen Hochdrücken begonnen, muss die Hand bis zur Notsectio in der Vagina verbleiben, um den vorangehenden Teil dauerhaft von der Nabelschnur fernzuhalten.^[8] Ergänzend kann eine Notfalltokolyse die Wehentätigkeit und damit die Kompression reduzieren.

Die akute Notfalltokolyse aus vitaler Indikation (v.a. Nabelschnurvorfall oder geburtsunmögliche Lage) ist von der allgemeinen, geburtshilflich indizierten Tokolyse abzugrenzen; die reine Sorge vor einer Geburt in der Notaufnahme oder im Rettungsdienst stellt keine Indikation dar.^[8] In Deutschland wird präklinisch am häufigsten Fenoterol eingesetzt, das intravenös (z.B. als verdünnte Infusion) oder – bei fehlender intravenöser Zubereitung – off-label auch als Dosieraerosol in deutlich höherer Dosierung als bei einem Asthmaanfall inhaliert werden kann. Alternativ kommt der Kalziumantagonist Nifedipin in Betracht, der jedoch oral appliziert wird und daher einen verzögerten Wirkeintritt hat.^[8] Magnesiumsulfat wird ebenfalls angewendet, wobei ein eindeutiger Wirknachweis für die Notfalltokolyse fehlt und die Gabe als Kurzinfusion erfolgen sollte, um venöse Reizerscheinungen zu vermeiden.

Die häufigste Ursache einer postpartalen Blutung ist die Uterusatonie. Zum Ende der Schwangerschaft ist das Uterusgewicht von prägravide ca. 60 g auf etwa 1000 g angestiegen, entsprechend hoch ist mit ca. 500 ml/min auch die uterine Perfusion – eine unzureichende Kontraktion kann daher rasch zu erheblichem Blutverlust führen.^[4] Zu den peripartalen Blutungsquellen zählen neben der atonen Nachblutung auch verbliebene Plazentareste bzw. Nebenplazenten sowie Geburtstraumata (Damm-, Vaginal- oder Uterusverletzungen).^[4] Ab einem Blutverlust von etwa 500 ml nach vaginaler Geburt besteht der Verdacht auf eine relevante Blutung.^[8][4]

Erstmaßnahmen umfassen die Fundusmassage sowie – bei entsprechender Verfügbarkeit und Qualifikation – die Gabe von Oxytocin (initial 3–5 IE langsam i.v. über mindestens eine Minute, anschließend ggf. 25 IE in 500 ml Infusionslösung über 30 Minuten); ein einfacheres, in der Präklinik beschriebenes Schema sieht alternativ 3 IE Oxytocin langsam i.v. oder i.m. mit Wiederholungsmöglichkeit nach mehreren Minuten vor.^[8][4] Zusätzlich kann Tranexamsäure (1 g i.v.) gegeben werden.^[8] Zur manuellen Unterstützung der Uteruskontraktion dienen die Entleerung der Harnblase sowie der Credé-Handgriff (Kompression des Uterus durch die Bauchdecke); bei unzureichendem Erfolg kann unter adäquater Analgosedierung der Hamilton-Handgriff (bimanuelle Kompression des Uterus zwischen einer Faust in der Vagina und Gegendruck über die Bauchdecke) angewendet werden.^[8] Bei relevantem Blutverlust ist eine frühzeitige Volumentherapie und der rasche Transport in eine Klinik mit geburtshilflicher und ggf. intensivmedizinischer Versorgung entscheidend.^[10]

siehe auch: peripartale Blutung

Nach jeder Notgeburt werden Mutter und Kind in eine geburtshilfliche bzw. neonatologisch versorgte Klinik gebracht – auch bei unauffälligem Verlauf, um eine vollständige Nachuntersuchung, die Versorgung möglicher Geburtsverletzungen sowie die weitere Betreuung des Neugeborenen sicherzustellen. Die Dokumentation von Geburtszeit, -ort und Zustand des Kindes ist zudem für die spätere Ausstellung der Geburtsmeldung relevant.