Schulterdystokie

Die Schulterdystokie ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation der vaginalen Geburt. Die Inzidenz wird in der Literatur mit etwa 0,2 bis 3 % aller vaginalen Geburten angegeben. Sie tritt häufig unerwartet auf, da Risikofaktoren eine begrenzte prädiktive Aussagekraft besitzen.

Die Schulterdystokie wird häufiger bei makrosomen Kindern von diabetischen und/oder übergewichtigen Müttern beobachtet. Dabei können ausgeprägte Fettdepots im mütterlichen Becken und/oder am kindlichen Rumpf die Einstellung der Schultern im Becken erschweren.

Pathophysiologisch liegt der Schulterdystokie jedoch primär ein mechanisches Missverhältnis zwischen der Schulterbreite des Feten und den Dimensionen des mütterlichen Beckens zugrunde. Zusätzlich kann eine gestörte Rotation der Schultern während des Geburtsmechanismus dazu führen, dass die Anpassung an die Beckenachsen ausbleibt und die Schultern im Becken impaktieren.

Zu den präpartalen Risiken zählen:

• Z.n. Schulterdystokie
• Makrosomie > 4.500 g
• Diabetes mellitus
• Maternale Adipositas (BMI > 30 kg/m²)
• Geburtseinleitung
• Übertragung > 42 + 0 SSW
• Multiparität
• Fetaler Kopfumpfang < fetaler Abdomenumfang mit einer Differenz > 2.5 cm
• Maternale Körpergröße < 160 cm

Intrapartal können folgende Risikofaktoren hinzukommen:

• Prolongierte Eröffnungsperiode
• Geburtsstillstand
• Protrahierte Austrittsphase
• Oxytocin zur Unterstützung der Wehentätigkeit
• Vaginal-operative Geburt
• Periduralanästhesie

Eine Schulterdystokie kann jedoch auch komplett unabhängig von Risikofaktoren auftreten.

Man unterscheidet den hohen Schultergeradstand vom tiefen Schulterquerstand.

Beim häufigeren hohen Schultergeradstand erfolgt eine Längsstellung der Schultern im Beckeneingang, sodass die vordere Schulter an der Symphyse hängen bleibt. In der Vagina sind seitlich des Kopfes die Schultern nicht tastbar.

Beim tiefen Schulterquerstand führt eine ausbleibende Rotation der Schultern in Beckenmitte dazu, dass die Schultern am Beckenboden quer stehen. Die Schultern bleiben auf Höhe der Spinae ischiadicae hängen. Sie können seitlich des Kopfes in der Vagina getastet werden.

Charakteristisch ist der Geburtsstillstand nach der Geburt des kindlichen Kopfes. Beim hohen Schultergeradstand umhüllt die Vulva den Kopf des Kindes wie eine Halskrause. Diese Konstellation wird auch als Schildkrötenzeichen ("turtle sign") bezeichnet.

Mit dem Erkennen soll die Diagnose der Schulterdystokie an die Gebärende, Hebammen und allen anderen an der Geburt beteiligten Personen klar kommuniziert werden, da dies ein Notfall darstellt. Anschließend soll die Leitung von der erfahrensten Fachperson vor Ort übernommen werden. Die Gebärende wird angehalten nicht weiter zu pressen und möglichst ruhig zu atmen. Falls vorhanden sollen laufende Oxytocin-Infusionen abgestellt werden und wenn nötig/möglich die Harnblase entleert werden.

Spätestens wenn sekundäre Lösungsmanöver initiiert werden, sollen andere Fachdisziplinen (z.B. Neonatologie, Anästhesie) hinzugezogen werden. Im deutschsprachigen Raum ist der Einsatz einer Notfalltokolyse bei unkontrollierten Wehen und Schulterdystokie sehr verbreitet. Es liegen jedoch keine Studien über den Nutzen dieser vor.

Das Gaskin-Manöver kann bei mobilen Gebärenden als Erstmaßnahme eingesetzt werden, da es mit einer hohen Erfolgsrate assoziiert ist. Dabei begibt sich die Gebärende auf die Knie und stützt sich mit den Händen parallel zu ihren Schultern ab, sodass sie sich im Vierfüßlerstand befindet.

Eine weitere Möglichkeit ist das klassische McRoberts-Manöver. Dabei werden die Beine der Gebärenden in Rückenlage einmalig maximal gebeugt. Dies kann mit suprapubischem Druck auch wiederholt werden. Bei dem modifizierten McRoberts-Manöver wird das Fußteil des Bettes abgesenkt, sodass es zu einer leichten Überstreckung der Hüfte kommt. Anschließend werden ebenfalls die Beine der Gebärenden genommen und die Hüfte maximal gebeugt. Ein Zyklus dieses Manövers stellt hier die dreimalige Durchführung dar. Der Zyklus darf bis zu zweimal durchgeführt werden.

Für die Walcher'sche Hängelage liegt keine ausreichende Evidenz vor.

Bei unzureichenden Platzverhältnissen kann eine Episiotomie zur Verbesserung der Durchführung interner Manöver erwogen werden. Dies ist jedoch nicht zwingend erforderlich, da eine Schulterdystokie kein Weichteilproblem, sondern eine Verkeilung der knöchernen Strukturen darstellt.

Bei frustranen First-line Manövern soll unverzüglich ein Second-line Manöver durchgeführt werden. Die höchste Erfolgsrate weist die hintere Armlösung bzw. der hintere Achselzug auf, falls die hintere Schulter erreichbar ist.

Zur Beurteilung, ob sich die hintere Schulter in der Kreuzbeinhöhle befindet, wird die Führungshand des Behandlers (in der Regel die motorisch dominante Hand) in den posterioren Beckenraum eingeführt. Dabei erfolgt die intravaginale Platzierung der Hand analog zum ersten Löffel eines Forceps bei etwa 6-Uhr-Position.

Anschließend wird die Hand entlang der lateralen Körperseite des Kindes geführt (bei Rechtshändern nach links, bei Linkshändern nach rechts). Die Hand kann dabei entweder vor oder hinter der hinteren Schulter liegen. Für keines der beiden Vorgehen besteht eine evidenzbasierte Überlegenheit.

• Erreichbarkeit der hinteren Schulter ohne vollständige Ausfüllung der Kreuzbeinhöhle:
  In diesem Fall sollte primär eine hintere Armlösung durchgeführt werden, z. B. nach Jacquemier, alternativ ein hinterer Achselzug nach Menticoglou oder eine Achselschlinge nach Cluver. Als weitere Optionen kommen die technisch anspruchsvollere direkte Lösung der vorderen Schulter nach Couder oder das sogenannte „Shoulder-Shrug“-Manöver in Betracht.
• Lage der hinteren Schulter in der Kreuzbeinhöhle:
  Befindet sich die hintere Schulter tief in der Kreuzbeinhöhle, kann die Lösung über die vordere Schulter erfolgen. Abhängig von der Position der Hand relativ zur hinteren Schulter kommen hierbei Rotationsmanöver nach Wood oder Rubin zum Einsatz.

Hierbei kommen die Entwicklung des vorderen Arms nach Couder oder der umgekehrte Schuhlöffel (inverse shoehorn) in Frage.

Selten ist ein Last-resort Manöver nötig. Hier soll eine Intubationsnarkose mit Muskelrelaxion erfolgen, die allein schon zur Lösung der kindlichen Schulter beitragen kann.

Ziel des abdominellen Rettungsversuchs ist die Lösung der vorderen Schulter und die vaginale Geburt. Hierzu wird eine Laparatomie mit Uterotomie durchgeführt und die vordere Schulter dann vorsichtig Richtung Symphyse mobilisiert.

Das Zavanelli-Manöver beinhaltet das Zurückschieben des Kindskopfes in den Geburtskanal mit folgender abdominaler Kindsentwicklung.

Das Brechen der kindlichen Klavikula zur Verkleinerung der Akromialumfanges ist nicht belegt.

Die Symphysiotomie ist das letzte Last-resort Manöver und sollte nur in bereits vorhandener tiefer ITN durchgeführt werden.

Eine Schulterdystokie erhöht das Risiko für Frakturen von Humerus und Clavicula sowie für Armplexuslähmungen. Die Mortalität liegt zwischen zwei und 16 Prozent, wobei vor allem Nabelschnurkompressionen, Kompressionen des Thorax sowie traumatische Schädigungen des Gehirns verantwortlich sind.

Zudem ist durch eine Schulterdystokie das Risiko für höhergradige Geburtsverletzungen und postpartale Hämorrhagie erhöht.

Um eine Schulterdystokie zu verhindern, sollten prädisponierende Faktoren durch gründliche Anamnesen und die Vorsorgeuntersuchungen frühzeitig erkannt werden. Screeningtools konnten bisher (Stand 2026) nicht die Inzidenz der Schulterdystokie reduzieren.

• S2k-Leitlinie, Schulterdystokie, 2024
• Hill MG, Cohen WR Shoulder Dystocia: Prediction and Management, Womens Health (Lond). 2016 Mar; 12(2): 251–261, abgerufen am 15.08.2019
• Yao R, Jovanovski A Outcomes of routine shoulder dystocia screening using a commercially available screening tool, American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 212, Issue 1, S344 - S345 , abgerufen am 15.08.2019