Peripartale Blutung

Man unterscheidet nach dem Zeitpunkt der peripartalen Blutung:

• postpartale Blutung: 24 Stunden bis 6 Wochen nach der Geburt (postpartum)
• antepartale Blutung: 24 Stunden vor der Geburt

Zudem kann man zwischen primärer PPH und sekundärer PPH unterscheiden:

• primäre PPH: innerhalb der ersten 24 Stunden postpartum (meist wegen Uterusatonie)
• sekundärer PPH: erhöhter Blutverlust 24 Stunden bis 12 Wochen postpartum (meist wegen Plazentaresten, Infektionen)

Lebensbedrohliche peripartale Blutungen ereignen sich bei etwa einer von 1.000 Geburten. Mit bis zu 25 % sind postpartale Blutungen eine der häufigsten mütterlichen Todesursachen. Prospektive Untersuchungen mit objektiven Messverfahren zeigen verstärkte Blutungen bei bis zu 10 % aller Entbindungen, etwa 3 % aller Entbindungen sind von einem Blutverlust ≥ 1.500 ml betroffen.^[1]

Mit ca. 75 % ist die Uterusatonie die häufigste Ursache einer peripartalen Blutung. Weitere Ursachen sind u.a.:

• Placenta praevia, Placenta accreta
• geburtsbedingte Verletzung (z.B. Scheidenriss, Uterusruptur)
• vorzeitige Plazentalösung
• Gerinnungsstörung
• Abort
• Plazentaresiduen
• Uterus myomatosus
• Episiotomie, Dammriss
• Uterusinversion
• Disseminierte intravasale Gerinnung

Merkhilfe: "die 4 T's" = Tonus (Uterusatonie), Trauma, Tissue (Plazentarest, Lösungsstörung), Thrombin (Dekompensierte Gerinnung, Koagulopathie)

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:

• hämorrhagische Diathese
• Medikamenteneinnahme
• vorhergehender Kaiserschnitt
• vorhergehende Kürettage
• mütterliches Alter > 30 Jahre
• Adipositas (BMI > 35 kg/m²)
• Multiparität
• In-vitro-Fertilisation (IVF)
• Nikotinabusus
• Mehrlingsschwangerschaft

Bei dem Vorliegen von Risikofaktoren für eine PPH soll laut Leitlinie der Geburtshelfer und Anästhesist sowie erfahrene Hintergrundbereitschaft informiert sein. Uterotonika sollen vorbereitet werden und ein adäquater Venenzugang bestehen. Zudem sollten Abläufe wie das Bereitstellen von Antifibrinolytika, die Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" (Blutbild, BGA, aPTT, Quick/INR, Fibrinogen, Faktor XIII, ggf. viskoelastische Tests) und die Verfügbarkeit einer Blutbank geklärt sein.

Vaginale Geburt

Die aktive Leitung der Plazentarperiode kann das Risiko einer PPH um bis zu 66 % verringern. Sie umfasst die Gabe von Uterotonika unter Beachtung der Wünsche der Schwangeren:

• Oxytocin 3–5 IE i.v. als Kurzinfusion (nicht als Bolus aufgrund kardiovaskulärer Nebenwirkungen)
• alternativ Carbetocin 100 µg i.v. als Kurzinfusion – aufgrund längerer Halbwertszeit länger anhaltende Wirksamkeit bei vergleichbarer Nebenwirkungsrate^[2]

Methylergometrin und Misoprostol sind aufgrund verminderter Wirksamkeit bzw. vermehrter Nebenwirkungen keine Mittel der ersten Wahl zur Prophylaxe. Tranexamsäure soll aufgrund unzureichender Wirksamkeit nicht prophylaktisch eingesetzt werden. Ein frühzeitiges Abnabeln und kontrollierter Zug an der Nabelschnur (Controlled Cord Traction) zeigen in Studien keinen Effekt auf das Auftreten der PPH und sind zu unterlassen.

Sectio caesarea

Bei einer Sectio caesarea soll keine manuelle Lösung der Plazenta erfolgen, sondern diese mittels Cord traction geboren werden, da dies den Blutverlust mindert. Bei jeder Sectio soll eine PPH-Prophylaxe (Oxytocin 3–5 IE i.v. als Kurzinfusion oder Carbetocin 100 µg i.v.) erfolgen.

Die Symptome entsprechen den typischen Kennzeichen eines hohen Blutverlustes. Dazu zählen u.a.:

• Blässe
• Kaltschweißigkeit
• Unruhe
• Tachykardie
• Hypotonie
• Bewusstseinstrübung

Bei Hinweisen auf eine stärkere peripartale Blutung sollte der Umfang des Blutverlustes bestimmt werden. Blutverluste werden visuell häufig falsch eingeschätzt – es wird daher ein validiertes Messverfahren empfohlen (Messbecher, Abwiegen von Tupfern und Kompressen). Bei einem Kaiserschnitt gibt der Inhalt der Absaugevorrichtung Hinweise. Das Gewicht von Blutkoageln multipliziert mit dem Faktor 3 entspricht dem ungefähren Blutverlust in ml.

Die Labordiagnostik umfasst Hämoglobin, Thrombozytenzahl, Fibrinogen, PTT und INR-Wert. Insbesondere der Hb-Wert soll regelmäßig kontrolliert werden, wobei dieser verzögert reagiert. Sofern verfügbar, sollten viskoelastische Tests (z.B. Thrombelastometrie) zur gezielten Gerinnungsdiagnostik eingesetzt werden, da sie die bedarfsgerechte Substitution von Gerinnungsprodukten ermöglichen.

Als Alarmzeichen auf eine kritische Hypovolämie gilt in einer venösen BGA ein BE < −6 mmol/l und Laktat > 4 mmol/l. Ein positiver Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) > 0,9 weist ebenfalls auf eine kritische Hypovolämie hin und kann ein wichtiges Frühwarnzeichen sein. Ein abfallender systolischer Blutdruck und ein Anstieg der Herzfrequenz sind zusätzliche, jedoch späte Indikatoren.

Das Erkennen der Blutungsursache ist die erste und wichtigste Maßnahme, um eine peripartale Blutung chirurgisch und/oder medikamentös behandeln zu können.

Spezifische Maßnahmen

Als First-Line-Therapie bei einer primären PPH gilt die Gabe von Oxytocin (3–5 IE als Kurzinfusion, dann 10–40 IE in 500–1.000 ml als Dauertropfinfusion). Mit der Diagnose einer PPH soll zudem 1 g Tranexamsäure i.v. verabreicht werden – je früher desto besser und unabhängig von einer Gerinnungsanalyse. Tranexamsäure muss vor der Gabe von Gerinnungsfaktoren verabreicht werden, um eine möglicherweise bestehende Hyperfibrinolyse zu behandeln.

Bei Überschreiten einer Gesamtdosis von 25 IE Oxytocin soll auf Sulproston (Nalador^®) gewechselt werden – die Oxytocin-Infusion ist dann zu stoppen, da die Kombination schwere kardiovaskuläre Nebenwirkungen verursachen kann.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Als Second-Line-Therapie gilt die Uterustamponade (z.B. Hamilton-Handgriff, Bakri-Ballon, Tamponadestreifen), die durch andere Maßnahmen wie z.B. Kompressionsnähte ergänzt werden kann.

Damage-Control-Konzept

Bei persistierender schwerer Blutung soll ein gestuftes Vorgehen nach „Damage-control"-Prinzipien angewendet werden:

1. Temporäre Blutstillung (z.B. Uterustamponade, Gefäßklemmen, Kompressionsnähte)
2. Hämodynamische Stabilisierung und Gerinnungsoptimierung (parallel zu Schritt 1)
3. Definitive chirurgische Versorgung durch erfahrene Operateure (ggf. Hysterektomie, interventionell-radiologische Embolisation)

Bei schwerer anhaltender Blutung (> 1.500 ml) soll ein Massivtransfusionsprotokoll mit dem Verhältnis EK:FFP:TK = 4:4:1 angewendet werden. Die maschinelle Autotransfusion (MAT/Cell Saver) soll ab einem Sammelvolumen von > 1.000 ml erwogen werden.

Gerinnungstherapie

Die Indikation zur Gabe von Gerinnungsprodukten ist die persistierende Blutung bei nachgewiesenem Mangel. Therapeutische Zielwerte sind:^[3]

• Hämoglobin 7–9 g/dl
• Fibrinogen ≥ 2–2,5 g/l (Fibrinogensubstitution: 30–60 mg/kgKG)
• Thrombozyten ≥ 70–100 G/l
• Faktor XIII-Aktivität > 60 % (Substitution bei Mangel: 20 IE/kgKG)
• pH ≥ 7,2, Temperatur ≥ 34 °C, ionisiertes Kalzium ≥ 0,9 mmol/l

Desmopressin (DDAVP) ist nur bei nachgewiesener Thrombozytopathie mit bekannter DDAVP-Response indiziert und soll zur Vermeidung fetaler Nebenwirkungen erst nach der Abnabelung verabreicht werden. Bei therapierefraktärer Blutung nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen kann rekombinanter Faktor VIIa (NovoSeven^®, Off-Label-Use) in einer Initialdosis von 60–90 µg/kgKG i.v. als Bolus gegeben werden; eine Wiederholungsdosis ist nach 30 min möglich. Voraussetzungen sind pH ≥ 7,2, Fibrinogen > 1,5 g/l, Thrombozyten > 50 G/l und eine Körpertemperatur > 35 °C.^[4]

Als Ultima Ratio gilt die Hysterektomie, die bei einer letalen Trias (bestehend aus anhaltender Blutung, hämorrhagischem Schock und Koagulopathie) indiziert ist.

Ab einem Blutverlust von mehr als 1.500 ml erhöht sich das Risiko stark, einen hämorrhagischen Schock zu erleiden. Die daraus resultierende Minderperfusion der Organe führt dann ggf. zu einem Multiorganversagen.

Nach Sistieren der Blutung ist mit einer reduzierten Antithrombin-Aktivität und Thromboembolien zu rechnen. Es soll 24 Stunden nach dem Ereignis eine Thromboseprophylaxe erfolgen, die, falls weitere Risikofaktoren bestehen, auf bis zu sechs Wochen verlängert werden kann. Bei verminderter Antithrombinaktivität kann auf der Intensivstation eine Antithrombin-Substitution erwogen werden. Bei nachgewiesenem blutungsbedingtem Eisenmangel ist eine Eisensubstitution sinnvoll.

• S2k Leitlinie: Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Registernummer 015/063. 2022.
• Striebel HW. Die Anästhesie. 4. Aufl. Thieme; 2019.
• Bein B et al. Zusatzweiterbildung Notfallmedizin: 1000 kommentierte Prüfungsfragen. 2. Aufl. Thieme; 2019.
• Uhl B. Gynäkologie und Geburtshilfe compact. 5. Aufl. Thieme; 2013.