Sternoklavikulargelenkverletzung

Sternoklavikulargelenkverletzungen, kurz SC-Verletzungen, umfassen Verletzungen der sternoklavikulären Bänder mit variabler Verschiebung der medialen Clavicula im Sternoklavikulargelenk (SC-Gelenk). Sie können mit einer Claviculafraktur einhergehen.

2.1. ...nach Schweregrad

• Grad I (Verstauchung): unvollständiger Riss oder Dehnung des Ligamentum sternoclaviculare und Ligamentum costoclaviculare. Radiologisch unnauffällig.
• Grad II (Subluxation): vollständiger Riss des Ligamentum sternoclaviculare + Partialruptur der Gelenkkapsel
• Grad III (Luxation): vollständiger Riss des Ligamentum sternoclaviculare, des Ligamentum costoclaviculare und der Gelenkkapsel

2.2. ...nach Richtung der Luxation

Je nach Richtung der Luxation der medialen Clavicula im Verhältnis zum Manubrium sterni unterscheidet man zwischen:

• anteriorer bzw. prästernaler Dislokation (AD): Mediale Clavicula anterior oder anterosuperior zum Manubrium
• posteriorer bzw. retrosternaler Dislokation (PD): Mediale Clavicula posterior oder posterosuperior zum Manubrium

Das Ligamentum sternoclaviculare anterius ist viel schwächer als das Ligamentum sternoclaviculare posterius. Daher machen anteriore Dislokationen 90 bis 95 % der Fälle aus.

SC-Verletzungen sind meist Folge eines Verkehrsunfalls (40 %) oder eines Sportunfalls (21 %). Bei der AD ist der typische Mechanismus eine indirekte Krafteinwirkung mit Schlag von hinten gegen die Schulter und das laterale Schlüsselbein. Die 1. Rippe als Hebel führt zur Verschiebung der medialen Clavicula nach vorne. Die posteriore Dislokation entsteht durch direkte (Schlag auf das mediale Schlüsselbein) oder indirekte Krafteinwirkung (von posterolateral einwirkende Kraft auf die Schulter).

Eine anteriore Dislokation kann selten atraumatisch auftreten, insbesondere bei jungen Erwachsenen mit Bandlaxizität, wenn der Arm über den Kopf gehoben wird. Auch ältere Patienten können eine AD ohne eindeutige Traumaanamnese entwickeln. Hierbei zeigt sich eine Assoziation zur kondensierenden Osteitis der Clavicula.

SC-Luxationen sind selten. Sie machen ca. 3 % der Verletzungen des Schultergürtels und weniger als 1 % der Luxationen aus. Ungefähr 0,6 % aller Traumapatienten weisen eine Verletzung des SC-Gelenks auf.

Aufgrund des ursächlichen Traumas finden sich oft schwere assoziierte Verletzungen:

• AD: Pneumothorax, Hämatothorax, Lungenkontusion, Rippenfrakturen
• PD: Verletzungen von Aortenbogenästen (z.B. Arteria subclavia, Arteria brachiocephalica), Trachea, Ösophagus oder Nerven im oberen Mediastinum

Typische Beschwerden sind Schmerzen und Schwellung sowie eine Fehlstellung im SC-Gelenk. Schmerzen in Brust und Schulter können durch Armbewegungen oder Rückenlage verstärkt werden. Der betroffene Arm wird typischerweise vom gegenüberliegenden Arm gestützt und der Kopf wird zur betroffenen Seite geneigt. Die betroffene Schulter erscheint verkürzt und nach vorne gestreckt.

Grundsätzlich verläuft die AD meist weniger schmerzhaft als die PD. Das Hervorstehen des medialen Schlüsselbeins wird durch Schulterbewegungen verstärkt. Die PD stellt einen potentiell lebensbedrohlichen Notfall dar und kann mit Dyspnoe, Dysphagie, venöser Stauung und Parästhesien einhergehen. Eine assoziierte Weichteilschwellung kann die nach posterior verlagerte Luxation maskieren. Bei einer atraumatischen Genese können nur milde Symptome vorliegen.

6.1. Konventionelles Röntgen

Im konventionellen Röntgenbild kann eine Gelenkspalterweiterung im SC-Gelenk auffallen. Häufig ist die Röntgenuntersuchung jedoch unauffällig. Durch Projektion thorakaler Strukturen kann das Gelenk schwer beurteilbar sein. Außerdem können auch normale SC-Gelenke aufgrund des physiologisch schrägen Gelenkwinkels subluxiert erscheinen.

Standardebenen sind SC-Gelenk p.a. sowie die anteriore Schrägaufnahme. Beträgt in der p.a.-Projektion die Differenz der relativen kraniokaudalen Position der medialen Claviculaanteile mehr als 50 % der Breite des Schlüsselbeinkopfs, liegt eine Luxation vor.

Spezialaufnahmen sind:

• SC-Gelenkaufnahme nach Rockwood: In Rückenlage mit Röntgenstrahl mittig und nach kranial anguliert durch das Manubrium.
  • Anteriore Dislokation: mediale Clavicula über Horizontalebene
  • Posteriore Dislokation: mediale Clavicula unterhalb der Horizontalebene
• SC-Gelenkaufnahme nach Hobbs: Patient sitzt über den Tisch gelehnt. Der Strahl wird durch die Halswirbelsäule gerichtet. Ermöglicht eine fast 90°-Seitenansicht des SC-Gelenks.
• Stressaufnahme des SC-Gelenks: ipsilateraler Arm über der Brust, Ziehen am kontralateralen Ellenbogen

6.2. Computertomographie

Die kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) dient der Detektion von Gefäß- und Weichteilverletzungen und erleichtert die Differenzierung der Luxationsrichtung. Weiterhin ist sie nützlich für die operative Planung.

6.3. Magnetresonanztomographie

Im Vergleich zur CT erleichtert die Magnetresonanztomographie (MRT) die Erkennung von Verletzungen des Gelenkknorpels und des Discus articularis sowie von Gelenkergüssen und Bandverletzungen. Letztere können gut in der T1w-Sequenz visualisiert werden. T2w-Sequenzen zeigen ein erhöhtes Signal im Bereich der Bandruptur sowie bei Ergüssen und Weichteilödemen. Empfohlen werden T1w-, T2w- sowie STIR- oder T2w-FS-Sequenzen in coronaler, sagittaler, axialer und paraaxialer Ebene.

6.4. Sonographie

Die Sonographie ermöglicht ein schnelle, und – untersucherabhängig – sehr zuverlässige Diagnose einer SC-Luxation. Mittels Farbdoppler können die Gefäße beurteilt werden.

Folgende radiologische Differenzialdiagnosen müssen in Betracht gezogen werden:

• Epiphysenfuge: Die Epiphysenfuge der medialen Clavicula schließt zwischen dem 22. und 26. Lebensjahr. Bei jüngeren Patienten (< 22 Jahre) mit verlagerter Clavicula liegt in der Regel eine Epiphysenfugenfraktur und keine echte Luxation vor, da die Bänder intakt sind.
• Osteomyelitis: Nach Operation, Bestrahlung, intravenösen Drogenabusus, Endokarditis, angrenzender Mediastinitis oder Abszess
• Neoplasien (Metastasen, multiples Myelom, Lymphom, Chondrosarkom): Knochendestruktion, Tumormatrix, assoziierte Weichteilmasse
• Arthritis (rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Spondylitis ankylosans, SAPHO-Syndrom, andere Kollagenosen): Gelenkspaltverschmälerung, Erosionen, Osteophytenbildung, Sklerose und Kapselverdickung

• Grad I: Kühlung 12 bis 24 Stunden, dann Wärme, Immobilisation für 3 bis 4 Tage
• Grad II: Kühlung für 12 Stunden, Wärme für 12 bis 24 Stunden, Reposition, Immobilisation für 3 bis 6 Wochen
• AD Grad III: geschlossene Reposition unter Sedierung, Ruhigstellung für 4 bis 6 Wochen. Chirurgischer Eingriff bei rezidivierendem Verlauf.
• PD Grad III: geschlossene Reposition < 24 Stunden nach Verletzung, meist unter Vollnarkose. Operation falls geschlossene Reposition nicht möglich oder Gelenk instabil. Ruhigstellung für 4 bis 6 Wochen.

• Garcia JA et al. Sternoclavicular Joint Instability: Symptoms, Diagnosis And Management, Orthop Res Rev. 2020;12:75-87. Published 2020 Jul 28