Psychopathologischer Befund
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LoslegenSynonyme: psychiatrischer Befund, psychologischer Befund, psychopathologischer Status, Psychostatus, AMDP-Befund
Englisch: psychopathological findings
Definition
Der psychopathologische Befund ist eine Zusammenfassung der Ergebnisse einer systematischen psychologischen bzw. psychiatrischen Untersuchung. Er umfasst subjektiv berichtete Symptome und beobachtbare Auffälligkeiten sowie relevante unauffällige Befunde.
Hintergrund
Eine standardisierte Erfassung ermöglicht das AMDP-System. Der AMDP-Befund ist eine operationalisierte Form des psychopathologischen Befundes; beide Begriffe sind daher nicht synonym.[1]
Befunderhebung
Die Befunderhebung erfolgt durch Ärzte, vorwiegend Psychiater oder Kinder- und Jugendpsychiater oder psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Die Ausführlichkeit des psychopathologischen Befundes hängt sehr stark von der klinischen Situation und den Kommunikationsmöglichkeiten des Patienten ab. Begonnen wird mit einem freien Teil, bei dem der Untersucher vor allem offene Fragen zum aktuellen Beschwerdebild stellt, um den Patienten zur Schilderung seiner Krankengeschichte zu bewegen. Der freie Teil dient dazu, einen Eindruck von der Persönlichkeit, dem Beschwerdebild und dem allgemeinen psychischen Zustand des Patienten zu erhalten.
Nach dem freien Teil wird zum strukturierten Teil des psychopathologischen Befundes übergegangen. In diesem Teil wird gezielt nach konkret vorhandenen Symptomen gefragt. Ggf. werden die Informationen aus dem freien Patientenbericht vervollständigt und/oder ergänzt.
Ergänzend zur Eigenanamnese kann eine Fremdanamnese, beispielsweise durch Angehörige oder Vorbehandler, wichtige Informationen liefern. Patientenangaben, Fremdangaben und eigene Beobachtungen sollten unterscheidbar dokumentiert werden. Auch Untersuchungszeitpunkt, Beurteilungszeitraum und Einschränkungen der Beurteilbarkeit sind anzugeben. Nicht beurteilbare Merkmale dürfen nicht ohne Weiteres als unauffällig gewertet werden.
Der psychopathologische Befund dokumentiert alle Veränderungen bzw. Auffälligkeiten, die für die psychische Störung des Patienten wichtig sind, u.a. Erscheinung (z.B. gepflegt, unordentlich, verwahrlost), Verhalten, Ausdruck und Erlebnisstörungen (z.B. Halluzinationen, abnorme Körpergefühle oder innere Unruhe).
Inhalte
Merkmalsbereiche nach AMDP
Der psychische AMDP-Befund umfasst 100 Kernmerkmale in zwölf Merkmalsbereichen sowie zusätzliche Merkmale. Die folgende Tabelle zeigt die Bereiche mit ausgewählten Beispielen. Sie ersetzt weder den vollständigen Merkmalskatalog noch die Definitionen und Graduierungsregeln des Manuals.
| Merkmalsbereich | Beispiele bzw. Gegenstand der Beurteilung |
|---|---|
| Bewusstseinsstörungen | Bewusstseinsminderung, Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung und Bewusstseinsverschiebung |
| Orientierungsstörungen | Störungen der zeitlichen, örtlichen, situativen oder Orientierung zur eigenen Person |
| Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen | Störungen von Auffassung, Konzentration, Merkfähigkeit und Gedächtnis (Kurzzeitgedächtnis, Langzeitgedächtnis); Konfabulationen |
| Formale Denkstörungen | Veränderungen von Denktempo und Denkablauf, z.B. Denkhemmung, Grübeln, Ideenflucht oder Zerfahrenheit |
| Ängste und Zwänge | Misstrauen, hypochondrische Befürchtungen, Phobien, Zwangsgedanken, Zwangsimpulse und Zwangshandlungen |
| Wahn | Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung und Wahneinfall sowie Wahninhalte, z.B. Verfolgungs-, Schuld- oder Größenwahn |
| Sinnestäuschungen | Illusionen und Halluzinationen, z.B. Stimmenhören oder optische Halluzinationen |
| Ich-Störungen | Derealisation, Depersonalisation, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug, Gedankeneingebung und andere Fremdbeeinflussungserlebnisse |
| Störungen der Affektivität | Beispielsweise deprimierte, ängstliche oder euphorische Stimmung, Affektarmut, Affektlabilität und Affektstarre |
| Antriebs- und psychomotorische Störungen | Antriebsarmut, Antriebshemmung oder Antriebssteigerung sowie motorische Unruhe, Mutismus oder Logorrhö |
| Zirkadiane Besonderheiten | Regelmäßige tageszeitliche Veränderungen des Befindens, z.B. morgendliche Verschlechterung oder abendliche Besserung |
| Andere Störungen | Beispielsweise sozialer Rückzug, Suizidalität, Aggressivität, Selbstbeschädigung sowie fehlendes Krankheitsgefühl, fehlende Krankheitseinsicht oder Ablehnung der Behandlung |
Ergänzende Angaben
Für die klinische Beschreibung sind weitere Angaben sinnvoll. Diese bilden keine zusätzlichen eigenständigen Merkmalsbereiche des psychischen AMDP-Befundes:
| Bereich | Inhalt und Einordnung |
|---|---|
| Erscheinungsbild und Kontaktverhalten | Kleidung, Pflegezustand, Mimik, Körperhaltung und Verhalten bzw. Interaktionsbereitschaft im Untersuchungskontakt |
| Sprache und Sprechen | Analyse von Sprachfluss, -verständlichkeit, -lautstärke, -rhythmus, Logik und möglichen Sprachstörungen. Überschneidungen mit formalen Denkstörungen sowie Antriebs- und psychomotorischen Störungen sind möglich |
| Substanzkonsum bzw. Drogenkonsum | Art, Menge und zeitlicher Verlauf des Konsums psychoaktiver Substanzen gehören zur Anamnese; aktuelle psychische Auswirkungen werden im Befund beschrieben |
| Schlaf und vegetative Funktionen | Ergänzende Erfassung beispielsweise von Schlaf, Appetit und Sexualität; Schlaf- und Vigilanzstörungen sind im AMDP-System dem somatischen Befund zugeordnet |
Unabhängig von ihrer Einordnung im AMDP-System erfordern Suizidalität und mögliche Fremdgefährdung eine ausdrückliche klinische Beurteilung. Hierzu gehören insbesondere aktuelle Gedanken, Absichten, konkrete Pläne und vorausgegangene Handlungen. Die bloße Dokumentation eines einzelnen Merkmals ersetzt keine umfassende Gefährdungseinschätzung.
Klinische Relevanz
Der psychopathologische Befund kommt in verschiedenen klinischen Kontexten zum Einsatz: bei der psychiatrischen Aufnahmeuntersuchung, zur Verlaufsdokumentation während stationärer oder ambulanter Behandlung sowie im Rahmen forensisch-psychiatrischer Begutachtungen. Er bildet die Grundlage für die diagnostische Einordnung nach ICD-10 bzw. ICD-11 und dient der strukturierten Kommunikation zwischen Behandlern. Die Interrater-Reliabilität des psychopathologischen Befundes kann durch kulturelle, sprachliche und ausbildungsbedingte Faktoren beeinflusst werden. Eine standardisierte Schulung im AMDP-System verbessert die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern.
Literatur
- Haug, Psychiatrische Untersuchung, 8. Auflage, Springer Verlag, 2017
- Payk und Brüne, Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie, 7. Auflage, Thieme, 2018
- Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, Das AMDP-System, 10. Auflage, Hogrefe Verlag, 2024
Quellen
- ↑ Stieglitz RD, Haug A, Fähndrich E, Rösler M, Trabert W. Comprehensive Psychopathological Assessment Based on the Association for Methodology and Documentation in Psychiatry (AMDP) System: Development, Methodological Foundation, Application in Clinical Routine, and Research. Front Psychiatry. 2017;8:45.