Postoperative kognitive Dysfunktion

Seit 2018 empfiehlt eine internationale, interdisziplinäre Arbeitsgruppe den Oberbegriff perioperative neurokognitive Störungen (PND). Diese Nomenklatur orientiert sich an den Kriterien des DSM-5 und ersetzt den Begriff POCD in der klinischen Anwendung zunehmend. Der Zusatz „postoperativ“ beschreibt dabei ausschließlich einen zeitlichen Zusammenhang und impliziert keine Verursachung durch Anästhesie oder Operation.^[2]

Zeitlich unterscheidet die Nomenklatur folgende postoperative Kategorien:^[2]

• Postoperatives Delir: bis 7 Tage postoperativ bzw. bis zur Entlassung
• verzögerte neurokognitive Erholung: kognitiver Abbau bis 30 Tage postoperativ
• postoperative neurokognitive Störung (POCD): kognitiver Abbau zwischen 30 Tagen und 12 Monaten postoperativ

Die Angaben zur Inzidenz variieren erheblich. Je nach Studienpopulation, Testverfahren und Definition schwanken die Angaben für die ersten postoperativen Wochen insgesamt zwischen 10 und 54 %.^[3] In einer multizentrischen Studie mit 1.218 Patienten ab 60 Jahren trat nach großen nichtkardialen Eingriffen bei 25,8 % eine POCD nach einer Woche und bei 9,9 % nach drei Monaten auf. In einer nicht operierten Kontrollgruppe lagen die Raten bei 3,4 % bzw. 2,8 %.^[4] Nach herzchirurgischen Eingriffen liegt die Prävalenz eine Woche postoperativ bei bis zu 40 % und nach drei Monaten bei bis zu 17 %.^[5]

Die POCD ist multifaktoriell bedingt. Man unterscheidet prädisponierende, patientenbezogene Faktoren von auslösenden, perioperativen Faktoren.^[6] Am konsistentesten sind höheres Lebensalter, eine vorbestehende kognitive Beeinträchtigung und eine geringe Schulbildung mit einer POCD assoziiert.^[1] Weitere Faktoren sind z.B.:^[4]

• lange Anästhesiedauer
• Zweiteingriff
• postoperative Infektionen
• respiratorische Komplikationen
• Hypoxämie
• arterielle Hypotonie

Für die späte POCD nach drei Monaten ist bisher (2026) nur das Alter als unabhängiger Risikofaktor belegt.

Als weitere, potenziell beeinflussbare Faktoren für perioperative neurokognitive Störungen gelten der Einsatz von Benzodiazepinen und Anticholinergika, lange präoperative Nüchternzeiten, eine zu tiefe Narkose, zerebrale Sauerstoffentsättigungen und eine intraoperative Hypothermie.^[6] Die zugrunde liegenden Daten beziehen sich vielfach auf das postoperative Delir. Ihr Einfluss auf eine länger anhaltende POCD ist unterschiedlich gut belegt.

Die Pathogenese ist nicht abschließend geklärt. Als führende Hypothese gilt die Neuroinflammation. Das chirurgische Trauma löst eine systemische Entzündungsreaktion mit Freisetzung von DAMPs und proinflammatorischen Zytokinen wie IL-1β, IL-6 und TNF-α aus. Diese Mediatoren stören die Integrität der Blut-Hirn-Schranke und aktivieren Mikroglia sowie Astrozyten, insbesondere im Hippocampus.^[7]

Auf zellulärer Ebene werden unter anderem eine NLRP3-Inflammasom-vermittelte Pyroptose sowie eine gestörte synaptische Plastizität über GABA_A- und NMDA-Rezeptoren diskutiert. Als weitere mögliche Mechanismen werden epigenetische Veränderungen und eine Dysbiose des Darmmikrobioms über die Darm-Hirn-Achse untersucht. Diese molekularen Erklärungsansätze beruhen überwiegend auf tierexperimentellen Daten.^[8] Weitere diskutierte Mechanismen sind die Ablagerung pathogener Proteine wie Beta-Amyloid und Tau-Protein, ein Ungleichgewicht der Neurotransmitter sowie chronischer Stress.^[9]

Die Symptome sind häufig subtil und fallen oft erst nach der Entlassung im häuslichen Umfeld oder im Beruf auf. Die POCD wird nach Wiedererlangen des vollen Bewusstseins erfasst. Eine akute, ausgeprägt fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit und Umgebungswahrnehmung spricht dagegen für ein Delir. Delir und länger anhaltende kognitive Defizite können beim selben Patienten auftreten.^[2] Typische Defizite betreffen:^[5]

• Gedächtnis, vor allem die Merkfähigkeit
• Aufmerksamkeit und Konzentration
• Exekutivfunktionen wie Planen und Handlungsorganisation
• Orientierung
• Wortflüssigkeit
• Koordination

Patienten oder Angehörige berichten häufig über Vergesslichkeit, eine verlangsamte Auffassung oder Schwierigkeiten bei komplexen Alltagsaufgaben.

In Studien wird die POCD klassisch durch neuropsychologische Testbatterien vor und nach dem Eingriff erfasst. ^[4] Kriterien sind z.B.:^[2]

• subjektive kognitive Beschwerde durch den Patienten, eine Bezugsperson oder den Arzt
• objektiver Leistungsabfall in einer differenzierten neuropsychologischen Untersuchung: 1 bis 2 Standardabweichungen (leichte Form) bzw. mehr als 2 Standardabweichungen (schwere Form) unter Normwerten oder Kontrollen
• Alltagsfunktion: bei der leichten Form insgesamt erhalten, bei der schweren Form gegenüber dem Vorniveau so eingeschränkt, dass die selbstständige Bewältigung der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt ist

Die Defizite dürfen nicht ausschließlich im Rahmen eines Delirs auftreten und nicht durch eine andere Erkrankung erklärbar sein. Ein präoperativer Ausgangsbefund ermöglicht einen individuellen Verlaufsvergleich und ist daher besonders wertvoll. Liegt er nicht vor, werden altersentsprechende Normwerte herangezogen.

Screeninginstrumente wie der Mini-Cog, das Montreal Cognitive Assessment (MoCA) oder der Mini-Mental-Status-Test (MMST) eignen sich zur Identifikation von Risikopatienten und zur orientierenden Verlaufskontrolle. Eine differenzierte neuropsychologische Diagnostik ersetzen sie nicht.^[3]

Verschiedene Biomarker wie Marker neuronaler Schädigung (z.B. S100B, Neurofilament-Leichtkette) und Entzündungsmarker werden untersucht. Für den klinischen Routineeinsatz sind sie bislang (2026) nicht etabliert.^[3]

Differenzialdiagnostisch sind insbesondere folgende Ursachen einer postoperativen kognitiven Verschlechterung abzugrenzen:

• postoperatives Delir: akuter Beginn in den ersten postoperativen Tagen mit fluktuierender Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung, meist über Stunden bis Tage. Die POCD besteht dagegen bei klarem Bewusstsein über Wochen bis Monate; beide können beim selben Patienten auftreten.
• vorbestehende leichte kognitive Störung oder Demenz
• Depression bzw. Pseudodemenz
• medikamentöse Nebenwirkungen, z.B. durch anticholinerg wirkende Substanzen oder Opioide
• metabolische Störungen wie Hyponatriämie oder Hypoglykämie
• perioperativer Schlaganfall

Eine kausale Therapie existiert nicht. Daher steht die Prävention im Vordergrund. Viele Präventionsmaßnahmen überschneiden sich mit der Delirprävention. Sie umfassen die Optimierung beeinflussbarer perioperativer Faktoren. Viele Maßnahmen stammen aus der allgemeinen perioperativen Versorgung und der Delirprävention. Ihre spezifische Wirksamkeit gegen eine länger anhaltende POCD ist unterschiedlich gut belegt:^[6]

• präoperativ: kognitive Prähabilitation, umfassendes geriatrisches Assessment, Vermeidung langer Nüchternzeiten (vor allem für klare Flüssigkeiten)
• intraoperativ: Vermeidung einer zu tiefen Narkose, Vermeidung zerebraler Sauerstoffentsättigungen, Erhalt der Normothermie
• medikamentös: Verzicht auf Benzodiazepine und Anticholinergika
• postoperativ: Fast-Track-Konzepte, Schlafförderung und adäquate multimodale Analgesie, ggf. unter Einbeziehung von Regionalanästhesieverfahren

Ein Schutz vor einer länger anhaltenden POCD durch eine Regionalanästhesie anstelle einer Allgemeinanästhesie ist nicht belegt. In einer randomisierten Studie mit 438 älteren Patienten unterschied sich die POCD-Inzidenz nach drei Monaten zwischen beiden Verfahren nicht.^[10]

Eine gesicherte medikamentöse Prophylaxe der POCD existiert nicht. Für Dexmedetomidin zeigte eine Metaanalyse randomisierter Studien bei Patienten ab 60 Jahren unter Allgemeinanästhesie eine geringere POCD-Inzidenz. Dieser Effekt stammt jedoch überwiegend aus Studien, die die POCD mit dem MMST erfassten. Mit anderen Testverfahren waren die Ergebnisse uneinheitlich.^[11] Günstige Effekte von nichtsteroidalen Antirheumatika und Paracetamol sind vor allem für das postoperative Delir beschrieben.

Eine spezifische medikamentöse Therapie der manifesten POCD ist nicht etabliert. Im Vordergrund stehen nichtmedikamentöse Maßnahmen. Dazu zählen die Behandlung auslösender Faktoren wie Schmerzen oder Infektionen, die Überprüfung der Medikation auf delirogene Substanzen, Frühmobilisation und kognitives Training.^[6]

Die Häufigkeit nachweisbarer kognitiver Defizite nimmt im postoperativen Verlauf häufig ab. Bei einem Teil der Betroffenen persistieren die Defizite jedoch über drei Monate hinaus.^[3] Eine POCD innerhalb der ersten 30 Tage ist mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt assoziiert. Nach herzchirurgischen Eingriffen ist das Sterberisiko etwa verdoppelt. Ein Zusammenhang mit einem funktionellen Abbau ließ sich hingegen nicht nachweisen.^[12]

Als weitere mögliche Folgen werden eine eingeschränkte Lebensqualität, ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben und eine zunehmende Abhängigkeit von Unterstützung beschrieben.^[13] Die Datenlage hierzu ist uneinheitlich. Ein erhöhtes Langzeitrisiko für eine Alzheimer-Krankheit wird diskutiert.^[5]