Fast-Track-Chirurgie

Das Konzept geht auf Arbeiten des dänischen Chirurgen Henrik Kehlet aus den 1990er-Jahren zurück. Kehlet postulierte, dass die perioperative Morbidität wesentlich durch die endokrin-metabolische Stressantwort auf das Operationstrauma bestimmt wird und dass erst die Kombination mehrerer Einzelmaßnahmen – nicht eine isolierte Intervention – zu einer klinisch relevanten Verbesserung führt.^[2] Aus dieser Idee formierte sich 2001 die ERAS-Studiengruppe, aus der 2010 die ERAS Society hervorging. Sie publiziert seither eingriffsspezifische Leitlinien und betreibt ein Implementierungs- und Auditprogramm.^[3]

Die Begriffe Fast-Track und ERAS werden klinisch weitgehend synonym verwendet. ERAS^® ist allerdings eine geschützte Marke und bezeichnet zusätzlich ein definiertes Protokoll mit Zertifizierung und regelmäßigem Audit. Im deutschsprachigen Raum ist ergänzend der Begriff optimiertes perioperatives Management (oPOM) gebräuchlich.

Gegenüber der konventionellen perioperativen Versorgung entfällt eine Reihe tradierter, nicht evidenzbasierter Routinen – etwa lange Nüchternzeiten, die routinemäßige Darmspülung, prophylaktische Wunddrainagen und der verzögerte Kostaufbau. An ihre Stelle tritt ein Bündel aus je nach Eingriff etwa 20 bis 25 Einzelelementen, das prä-, intra- und postoperative Maßnahmen umfasst.^[3]

Zielgröße ist nicht die Verweildauer an sich, sondern die funktionelle Erholung, z.B.:

• ausreichende orale Nahrungsaufnahme
• selbstständige Mobilität
• suffiziente Analgesie ohne parenterale Opioide

Die Verkürzung der Liegedauer ist eine Folge dieser Erholung, nicht deren Ziel.

Der genaue Ablauf hängt vom operativen Eingriff ab und wird im Folgenden am Beispiel der elektiven kolorektalen Resektion dargestellt, für die das Konzept ursprünglich entwickelt wurde und die am besten untersucht ist.^[1]

Im Zentrum stehen Patientenaufklärung und -schulung, da die Mitwirkung des Patienten bei Mobilisation und Kostaufbau protokollentscheidend ist. Risikofaktoren werden vorab erfasst und behandelt, insbesondere Anämie, Mangelernährung und Sarkopenie; ergänzend kann eine Prähabilitation mit körperlichem Training und Ernährungsoptimierung erfolgen. Empfohlen werden Nikotin- und Alkoholkarenz, der Verzicht auf eine routinemäßige Darmspülung sowie verkürzte Nüchternzeiten. Klare Flüssigkeiten sind bis zwei Stunden vor Narkoseeinleitung erlaubt. Am Vorabend und am Operationstag wird eine kohlenhydrathaltige Lösung verabreicht, um die perioperative Insulinresistenz zu vermindern. Eine Thromboseprophylaxe wird begonnen.

Vorgesehen sind eine perioperative Antibiotikaprophylaxe, ein laparoskopischer Zugang, die Aufrechterhaltung der Normothermie und eine zielgerichtete Volumentherapie mit balancierten Kristalloiden. Die Analgesie erfolgt opioidsparend und multimodal, etwa über Faszienblockaden wie den TAP-Block oder intravenöses Lidocain. Eine medikamentöse PONV-Prophylaxe gehört zum Standard, auf Magensonden und Drainagen wird in der Regel verzichtet. Der thorakale Periduralkatheter ist nicht generell Bestandteil des Konzepts. Er wird für die offene laparotomische Kolonchirurgie empfohlen, nicht jedoch routinemäßig für laparoskopische Eingriffe.^[1]

Der Patient wird noch am Operationstag mobilisiert. Der orale Kostaufbau beginnt früh; eine parenterale Ernährung ist nur bei erhöhtem Ernährungsrisiko oder bei Komplikationen indiziert.^[4] Blasenkatheter und intravenöse Zugänge werden früh entfernt. Hinzu kommen die Prophylaxe des postoperativen Ileus, die Kontrolle des Blutzuckers und eine multimodale Schmerztherapie mit konsequenter Opioidreduktion.

Voraussetzung ist ein planbarer Elektiveingriff mit standardisierbarem perioperativem Ablauf. Über die Viszeralchirurgie hinaus liegen Leitlinien der ERAS Society unter anderem für die Leberchirurgie, die bariatrische Chirurgie, die gynäkologische Onkologie, die Herzchirurgie und die neonatale Chirurgie vor.^[5]

In Notfallsituationen ist das Konzept nur eingeschränkt anwendbar. Absolute Kontraindikationen bestehen nicht, einzelne Elemente müssen jedoch angepasst werden – etwa die präoperative Kohlenhydratgabe bei Diabetes mellitus oder Gastroparese und die frühe Mobilisation bei hämodynamischer Instabilität.

Eine Metaanalyse von 74 randomisierten kontrollierten Studien mit 9.076 Patienten zeigte gegenüber konventioneller Versorgung eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer um durchschnittlich 1,88 Tage sowie eine Reduktion postoperativer Komplikationen (relatives Risiko 0,71). Für die Wiederaufnahmerate innerhalb von 30 Tagen und die 30-Tage-Mortalität ergab sich kein signifikanter Unterschied.^[6] Der Nutzen hängt stark von der Protokolladhärenz ab. Einzelne Elemente entfalten für sich genommen nur geringe Effekte, entscheidend ist die konsequente Umsetzung des Gesamtbündels. Die Umsetzung erfordert ein interprofessionelles Team aus Chirurgie, Anästhesiologie, Pflege, Physiotherapie und Ernährungsmedizin.