Mineralkortikoidrezeptor-Antagonist

In aktuellen Leitlinien und wissenschaftlichen Publikationen löst der Begriff Mineralkortikoidrezeptor-Antagonist zunehmend den älteren Begriff "Aldosteronantagonist" ab, insbesondere seit Einführung des nichtsteroidalen Wirkstoffs Finerenon.

Aus pharmakologischer Sicht ist die Bezeichnung Mineralkortikoidrezeptor-Antagonist präziser, da die Arzneistoffe nicht das Hormon Aldosteron, sondern dessen Mineralokortikoidrezeptor kompetitiv hemmen. Die klassische Bezeichnung "Aldosteronantagonist" ist in der klinischen Alltagssprache aber nach wie vor weit verbreitet.

Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten binden kompetitiv an Mineralkortikoidrezeptoren im distalen Tubulus und im Sammelrohr. Der Mineralkortikoidrezeptor fördert die Expression und Aktivität des epithelialen Natriumkanals (ENaC) sowie der Na⁺/K⁺-ATPase und steigert dadurch die Natriumrückresorption und Kaliumsekretion. Durch die Rezeptorblockade wird die Genexpression gehemmt, was zu einer verminderten Natrium- (Na⁺) und Wasserresorption sowie zu einer erhöhten Kaliumretention (K⁺) führt. Die Folge sind eine Blutdrucksenkung, eine Reduktion der kardialen Vor- und Nachlast sowie antifibrotische Effekte an Herz und Niere.

Die Wirkung setzt verzögert ein, da es sich um eine hormonelle Regulation handelt, die sekundär über Transkriptionsfaktoren vermittelt wird.

Die ersten Substanzen der Gruppe waren Kaliumcanrenoat und Spironolacton. Kaliumcanrenoat kann nur intravenös verabreicht werden. Spironolacton wird in der Leber zu mehreren aktiven Metaboliten, insbesondere Canrenon, metabolisiert.

Eine Weiterentwicklung mit höherer Spezifität stellen Eplerenon oder der nicht-steroidale Aldosteronantagonist Finerenon dar.

• Steroidale Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten
  • Spironolacton
  • Kaliumcanrenoat
  • Eplerenon

• Nichtsteroidale Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten
  • Finerenon

Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten sind für folgende Anwendungsgebiete zugelassen:

• Primärer Hyperaldosteronismus (z.B. Conn-Syndrom)
• Sekundärer Hyperaldosteronismus bei:
  • Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
  • Postinfarkt-Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Dysfunktion (Eplerenon)
  • Leberzirrhose mit Aszites
  • Nephrotisches Syndrom
• Chronische Nierenerkrankung bei Diabetes mellitus Typ 2 (Finerenon)
• Therapieresistente Hypertonie (Spironolacton; in Kombinationstherapie)
• Therapierefraktäre Ödeme

Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten zählen neben ACE-Hemmern/ARNI, Betablockern und SGLT2-Inhibitoren zu den vier prognoseverbessernden Säulen der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Darüber hianus ergänzen sie die Therapie mit Schleifendiuretika zur Ödemausschwemmung. In niedriger Dosierung senken sie die Mortalität.^[1]

Eplerenon ist zusätzlich zugelassen zur Behandlung von Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion nach Myokardinfarkt.

Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten wirken bei Leberzirrhose dem sekundären Hyperaldosteronismus entgegen, der durch die reduzierte Leberfunktion und eine verminderte Aldosteron-Clearance entsteht.

Durch die unspezifische Blockade von Androgenrezeptoren kann Spironolacton Hirsutismus und Acne tarda bei Frauen verbessern. Es handelt sich allerdings um einen Off-Label-Use.

Folgende Nebenwirkungen können auftreten:

• Hyperkaliämie (besonders bei Kombination mit RAAS-Hemmern)
• Hyponatriämie
• Hormonelle unerwünschte Wirkungen (v.a. bei Spironolacton):
  • Männer: Gynäkomastie, Impotenz
  • Frauen: Amenorrhö, Zwischenblutungen
• Gastrointestinale Beschwerden:
  • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
• Allergische Reaktionen
• Erhöhtes Risiko für eine Nierenfunktionsstörung

Finerenon besitzt eine höhere Selektivität für den Mineralokortikoidrezeptor und zeigt im Vergleich zu Spironolacton eine deutlich geringere Affinität zu Androgen- und Progesteronrezeptoren. Dadurch treten hormonelle Nebenwirkungen seltener auf.

• Hyperkaliämie
• schwere Nierenfunktionsstörung (GFR unter 30 ml/min, bei Spironolacton zusätzlich Serumkreatinin über 1,8 mg/dl)
• Hyponatriämie
• Hypovolämie
• Schwangerschaft, Stillzeit
• Morbus Addison

• Die Kombination mit ACE-Hemmern, Kaliumpräparaten oder Cotrimoxazol erhöht das Risiko für eine Hyperkaliämie.
• NSAR können die diuretische Wirkung abschwächen und das Risiko für ein akutes Nierenversagen erhöhen.
• Digitalisglykoside zeigen bei bestehenden Elektrolytstörungen eine verstärkte Wirkung.
• Bei Finerenon ist die gleichzeitige Gabe von CYP3A4-Inhibitoren kontraindiziert oder nur mit Vorsicht zulässig.

Vor Beginn sowie während der Therapie mit Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten sollten Serumkalium und Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden.