Therapieresistente Hypertonie
Definition
Eine therapieresistente Hypertonie liegt vor, wenn der Blutdruck trotz Behandlung mit mindestens drei Antihypertensiva aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen nicht ausreichend gesenkt werden kann. Die Medikamente werden dabei in maximaler oder individuell verträglicher Dosierung eingesetzt. In der Regel sollte eines der eingesetzten Medikamente ein Thiazid- oder thiazidähnliches Diuretikum sein.
Diagnostik
Pseudoresistenz
Zunächst muss eine echte therapieresistente Hypertonie von einer Pseudoresistenz unterschieden werden. Eine Pseudoresistenz kann verschiedene Ursachen haben:
- Weißkittelhypertonie: Bei knapp 40 % der Patienten. Die ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM) oder selbstständige häusliche Blutdruckmessung ist obligat zur Bestätigung der Diagnose.
- Medikamentenadhärenz: Bis zu 50 % der Patienten mit scheinbar therapieresistenter Hypertonie nehmen ihre Medikamente nicht wie verordnet ein.
- Messfehler: Korrekte Blutdruckmessung mit validierten Geräten und geschultem Personal muss sichergestellt werden.
Sekundäre Hypertonie
Eine sekundäre Hypertonie liegt bei therapieresistenter Hypertonie häufiger vor, sodass ein Screening auf sekundäre Hypertonieursachen erfolgen sollte:
- Primärer Hyperaldosteronismus: Aldosteron-Renin-Quotient
- Renovaskuläre Hypertonie: Duplex-Sonographie der Nierenarterien ist der bevorzugte initiale Test um nach einer fibromuskulären Dysplasie oder Nierenarterienstenose zu suchen.
- Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom: Screening mit Fragebögen, ggf. Polysomnographie
- Renoparenchymatöse Hypertonie: bei chronischer Nierenerkrankung
- Phäochromozytom/Cushing-Syndrom: Screening bei entsprechender Klinik
- Medikamenten- und substanzinduzierte Hypertonie: NSAR, orale Kontrazeptiva, Steroide, Sympathomimetika, Alkohol, Kokain.
Therapie
Lebensstil
Zunächst sollten wir bei jeder arteriellen Hypertonie noch einmal Lebensstil-modifizierende Maßnahmen abgefragt und optimiert werden.
Pharmakologisch
- Thiazide: Jede therapieresistente Hypertonie-Therapie sollte ein Thiazid(ähnliches)-Diuretikum beeinhalten. Ggf. kann ein Wechsel von Hydrochlorothiazid auf Chlortalidon oder Indapamid den systolischen Blutdruck weiter senken.
- Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist: Die zusätzliche Gabe eines MRA kann auch bei nicht vorliegendem Hyperaldosteronismus sehr effektiv sein.
- Weitere Medikamente: Bei weiterhin unkontrolliertem Blutdruck schrittweises Hinzufügen von Betablockern, Alpha-Blockern oder zentral wirksamen Antihypertensiva
Interventionell
Die renale Sympathikusdenervierung (RDN) sollte erwogen werden bei:
- Verifiziertem therapieresistenten Hypertonus trotz optimaler medikamentöser Therapie (≥ 3 Medikamente inklusive Diuretikum) nach Ausschluss von Pseudoresistenz und sekundären Ursachen
- Medikamentenintoleranz oder -unwilligkeit bei unkontrollierter Hypertonie