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Herpes-simplex-Enzephalitis

(Weitergeleitet von HSV-Enzephalitis)

Synonyme: HSV-Meningoenzephalitis, HSV-Enzephalitis, "Herpesenzephalitis, Meningoenzephalitis herpetica"
Englisch: HSV meningoencephalitis

1 Definition

Unter einer Herpes-simplex-Enzephalitis, kurz HsE, versteht man eine Entzündung des Gehirns (Enzephalitis), die durch Herpes-simplex-Viren hervorgerufen wird.

2 Nomenklatur

Sind die Hirnhäute mitbetroffen, spricht man von einer Herpes-simplex-Meningoenzephalitis. Bei isoliertem Befall der Hirnhäute (aseptische Meningitis), wird die Erkrankung als Herpes-simplex-Meningitis bezeichnet.

3 Epidemiologie

Ungefähr 10-20 % der akuten sporadischen Virusenzephalitiden werden durch HSV verursacht. Die jährliche Inzidenz wird auf 1/250.000 bis 1/1.000.000 geschätzt. Dabei sind v.a. Personen zwischen 5 und 30 Jahren sowie über 50-Jährige betroffen.

4 Ätiopathogenese

Die Herpes-simplex-Enzephalitis wird in 95 % d.F. durch das Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1), selten und v.a. bei Immunsupprimierten sowie im Rahmen eines Herpes neonatorum durch HSV-2 hervorgerufen.

Bei Kindern und jungen Erwachsenen kann eine HSV-Primärinfektion zur Enzephalitis führen. Vermutet wird, dass das neurotrope Virus über die Riechschleimhaut und den Bulbus olfactorius in das Gehirn (v.a. Temporallappen) eindringt. Die meisten Erwachsenen mit HSV-Enzephalitis zeigen vor dem Auftreten neurologischer Symptome klinische oder serologische Anzeichen einer mukokutanen HSV-Infektion. Pathogenetisch liegt eine Reaktivierung von latenten Viren im ZNS, in Ganglien des Nervus trigeminus oder in den Ganglien autonomer Nerven vor.

Bei Familien mit gehäuft vorkommender HSV-Enzephalitis konnten weiterhin genetische Polymorphismen identifiziert werden. Die peripheren mononukleären Zellen dieser Patienten sezernieren bei der HSV-Immunantwort weniger Interferone. Vereinzelt bedingen auch genetische Veränderungen (z.B. TLR3-Genmutationen) sporadische Fälle einer HSV-Enzephalitis.

Bei einem kleinen Teil der Patienten kommt es einige Wochen nach Ausheilung der Infektion zur parainfektiösen Bildung von Autoantikörpern, die in der Regel gegen den NMDA-Rezeptor gerichtet sind. Die Folge ist eine Autoimmunenzephalitis.

5 Symptome

Die Erkrankung beginnt mit unspezifischen grippeähnlichen Symptomen, die für 1-4 Tage persistieren. Dieser Prodromalphase folgt nach kurzzeitiger Besserung ein plötzlicher Fieberanstieg mit Kopfschmerzen und Erbrechen. Die betroffenen Patienten machen einen schwerkranken Eindruck und zeigen schließlich eine psychomotorische Verlangsamung, sowie die Symptome eines hirnorganischen Psychosyndroms. Häufig entwickelt sich eine Aphasie, eine leichte Hemiparese, ein Meningismus und fokale oder generalisierte epileptische Anfälle. Unbehandelt steigt der Hirndruck und es entwickelt sich eine Bewusstseinsminderung bis hin zum Koma.

6 Diagnostik

6.1 Liquoranalyse

Zur Frühdiagnostik dient der Nachweis von HSV-DNA im Liquor mittels PCR. Weiterhin zeigt sich eine lymphomonozytäre Pleozytose von 5-350 Zellen/µl. Das Gesamteiweiß ist i.d.R. nur mäßig bis 1,5 g/l erhöht. Die Konzentration an Glukose ist normal, die Laktatkonzentration häufig gering erhöht (< 4,0 mmol/l).

6.2 Bildgebung

Das radiologische Bild der hämorrhagisch-nekrotisierenden Enzephalitis der temporo- und frontobasalen Hirnanteile ist frühstens ab dem 4. Erkrankungstag in der Computertomographie (CT) nachweisbar: Typisch sind hypodense Areale, die sich erst in einem (v.a. im linken), dann im anderen Temporallappen und im paramedianen, basalen Frontallappen ausdehnen. Weiterhin finden sich Zeichen der Zisternenverquellung.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels treten pathologische Veränderungen 2-3 Tage früher auf: Es zeigen sich Hyperintensitäten in der FLAIR-Wichtung mit Kontrastmittel-Enhancement sowie eine Diffusionsrestriktion in den betroffenen Arealen als Ausdruck eines zytotoxischen Ödems.

6.3 Elektroenzephalogramm

Im Elektroenzephalogramm (EEG) zeigen sich bereits mit Auftreten der ersten Symptome zunächst einseitige, temporal betonte Herdbefunde in Form von langsamen Wellen. Dann treten häufig rhythmische, triphasische Wellen sowie fokale, epileptische Aktivität und allgemeine Veränderungen hinzu. Etwa 6-8 Tage nach Beginn der Symptome treten periodische Komplexe hinzu, die dann bilateral über den Temporalregionen nachweisbar sind.

6.4 Serologie

Die Antikörpertiter im Liquor und Serum steigen i.d.R. erst ab dem 7.-10. Tag nach Erkrankungsbeginn an, sodass sie erst retrospektiv zur Diagnose beitragen.

6.5 Hirnbiopsie

Eine Hirnbiopsie mit Nachweis von HSV-Antigen ist zwar sehr sensitiv, aber risikobehaftet und deshalb nur selten durchführbar.

7 Differenzialdiagnosen

Die klinische Unterscheidung zu anderen viralen Enzephalitiden (z.B. VZV, FSME-Virus, Adenoviren, Masern-Virus, CMV) ist schwierig. Weiterhin muss eine (septische) Sinusthrombose, ein Hirninfarkt sowie eine intrazerebrale Blutung mit Begleitinfektion erwogen werden.

8 Therapie

8.1 Virostatika

Bei Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis sollte unverzüglich Aciclovir verabreicht werden. Die Liquorspiegel von Aciclovir betragen 30-50 % des Plasmaspiegels, sodass bei ZNS-Infektionen höhere Dosen verabreicht werden: 10 mg/kgKG alle 8 Stunden bzw. 30 mg/kgKG/d für mindestens 10-14 Tage). Die Behandlung kann beendet werden, wenn in zwei Liquoruntersuchungen keine HSV-DNA nachweisbar ist.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die wichtigste Nebenwirkung von Aciclovir ist eine transiente Nierenfunktionsstörung, meist durch Kristallisation von Aciclovir im Nierenparenchym. Diese kann durch langsame Infusion über eine Stunde und ausreichende Hydratation vermieden werden. Vor und während der Therapie sollte das Serumkreatinin bestimmt werden und ggf. eine Dosisanpassung erfolgen.

Weitere Virustatika, die zur Behandlung der HsE zugelassen sind, sind:

Im Falle einer Aciclovir-Resistenz kommt Foscarnet zum Einsatz.

8.2 Weitere Therapien

Bis eine bakterielle Ursache ausgeschlossen ist, wird zusätzlich ein Breitsprektrumpenicillin wie z.B. Amoxicillin verabreicht.

Weitere Therapiemaßnahmen hängen von entsprechenden Symptomen und Befunden sowie dem Zustand des Patienten ab (z.B. Intubation oder Therapie eines epileptischen Anfalls mittels Antikonvulsiva). Diskutiert wird die Gabe von Glukokortikoiden, um sekundäre neuroimmunologische Effekte sowie die Entstehung einer Autoimmunenzephalitis zu unterdrücken.

9 Prognose

Ohne Behandlung versterben 70 % der Patienten. Unter frühzeitiger adäquater Therapie beträgt die Mortalität 20 %. Bei einem von drei Patienten zeigen sich nach der Behandlung neurologische Defizite (z.B. Paresen).

10 Literatur

Diese Seite wurde zuletzt am 15. September 2020 um 17:19 Uhr bearbeitet.

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