Bauchmigräne

Die Prävalenz im Kindesalter wird je nach verwendeten Kriterien und untersuchter Population mit 0,2 bis 4,1 % angegeben.^[2] Einzelne Erhebungen berichten Werte bis 8,3 %. Damit zählt die Bauchmigräne zu den häufigsten Ursachen funktioneller Bauchbeschwerden im Kindesalter.

In einer systematischen Auswertung von 662 publizierten Fällen lagen das mediane Erkrankungsalter bei Kindern bei 4,2 Jahren und das mediane Alter bei Diagnosestellung bei 7,2 Jahren, woraus sich eine mediane Diagnoseverzögerung von rund 3 Jahren ergibt.^[3] Mädchen sind mit einem Verhältnis von etwa 1,6:1 häufiger betroffen. Knapp die Hälfte der Betroffenen weist eine Eigen- oder Familienanamnese für Migräne auf, wobei eine mütterliche Häufung beschrieben ist.

Seit der ICHD-3 ist die Diagnose nicht mehr auf das Kindesalter beschränkt. Erwachsene stellen jedoch nur einen kleinen Teil der publizierten Fälle; die Diagnoseverzögerung ist in dieser Gruppe noch länger.

Die Ursache ist ungeklärt. Als beitragende Faktoren werden eine viszerale Hypersensitivität, Störungen der Darm-Hirn-Achse bzw. des enterischen Nervensystems sowie psychische Faktoren diskutiert.^[2]

Auslöser überschneiden sich weitgehend mit denen der Migräne:

• psychischer Stress
• Schlafmangel
• Erschöpfung
• bestimmte Nahrungsmittel (u.a. Schokolade, Käse, gepökelte Speisen), bei Erwachsenen auch Alkohol

Bemerkenswert ist eine bei Kindern beschriebene jahreszeitliche Häufung mit Attackenfreiheit in den Sommermonaten.^[3]

Die Bauchmigräne wird pathophysiologisch dem Migränespektrum zugeordnet. Diskutiert werden gemeinsame Mechanismen wie die Spreading Depression und eine Dysregulation hypothalamischer und hirnstammnaher Steuerzentren, die bei Kindern und Erwachsenen altersabhängig unterschiedlich zutage treten.^[3]

Objektivierbare Korrelate sind bislang nur in kleinen Untersuchungen beschrieben:

• verzögerte Magenentleerung und veränderte antrale Motilität
• vermehrte langsame Wellen im EEG
• interiktal veränderte visuell evozierte Potenziale als möglicher Hinweis auf eine gesteigerte kortikale Erregbarkeit

Keiner dieser Befunde ist bislang validiert oder für die Routinediagnostik geeignet.

Die Bauchmigräne wird in der ICHD-3 den episodischen Syndromen zugeordnet, die mit einer Migräne einhergehen können. Gemeinsam mit dem zyklischen Erbrechen bildet sie die Untergruppe der rezidivierenden gastrointestinalen Störungen.^[1]

Parallel dazu führen die Rom-IV-Kriterien die Bauchmigräne als funktionelle Bauchschmerzstörung des Kindes- und Jugendalters. In der deutschsprachigen Pädiatrie zählt sie entsprechend neben funktionellen Oberbauchbeschwerden, Reizdarmsyndrom und funktionellen Bauchschmerzen zu den vier funktionellen Entitäten des chronischen Bauchschmerzes.^[4]

Leitsymptom ist ein anfallsartiger Bauchschmerz, der typischerweise periumbilikal oder in der Mittellinie lokalisiert ist, seltener epigastrisch oder diffus. Die Schmerzqualität wird überwiegend als kolikartig oder dumpf beschrieben, die Intensität ist in der großen Mehrzahl der Fälle mittelstark bis stark und schränkt die Alltagsaktivität deutlich ein.^[3] Die mediane Attackendauer liegt bei rund 13 Stunden, die Attackenfrequenz reicht von wenigen Episoden pro Jahr bis zu mehreren pro Monat.

Begleitsymptome sind regelhaft vorhanden:

Die Blässe geht häufig mit dunklen Augenringen einher, seltener steht eine Gesichtsrötung als vasomotorisches Phänomen im Vordergrund.^[1] Viele Kinder zeigen Prodromi, die sich überwiegend als Stimmungs- und Verhaltensänderungen äußern – etwa Reizbarkeit, gedrückte Stimmung oder Rückzug. Eine klassische visuelle oder sensible Aura ist bei Kindern selten, bei Erwachsenen werden häufiger Parästhesien oder thermische Missempfindungen berichtet.^[3]

Merke: Zwischen den Attacken sind die Patienten vollständig beschwerdefrei und körperlich unauffällig. Persistierende Beschwerden sprechen gegen die Diagnose.

Die Bauchmigräne ist eine klinische Diagnose, die auf der Anamnese und dem Ausschluss organischer Ursachen beruht.

Nach ICHD-3 müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:^[1]

• mindestens fünf Attacken von Bauchschmerzen, die die Kriterien 2 bis 4 erfüllen
• der Schmerz weist mindestens zwei der folgenden drei Merkmale auf: Lokalisation in der Mittellinie, periumbilikal oder schlecht lokalisierbar; dumpfe Qualität; mittelstarke oder starke Intensität
• mindestens zwei der folgenden vier Begleitsymptome: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Blässe
• unbehandelt oder erfolglos behandelt dauern die Attacken 2 bis 72 Stunden
• zwischen den Attacken besteht vollständige Beschwerdefreiheit
• die Beschwerden sind nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

• Abgrenzung zu den Rom-IV-Kriterien

Anamnese und körperliche Untersuchung sind zwischen den Attacken unauffällig, während der Attacke kann ein diffuser Druckschmerz bestehen. Die apparative Diagnostik dient allein dem Ausschluss organischer Ursachen und richtet sich nach Warnsymptomen.^[4] Üblich sind Basislabor mit Blutbild, CRP, Transaminasen und Lipase, Zöliakieserologie, Urinstatus, fäkales Calprotectin sowie eine Sonografie des Abdomens. Eine weiterführende Bildgebung oder Endoskopie ist bei typischer Konstellation nicht indiziert.

Cave: Warnsymptome wie nächtliche Schmerzen mit Aufwachen, Gewichtsverlust, Fieber, Blut im Stuhl, Dysphagie, auffälliger Untersuchungsbefund oder eine positive Familienanamnese für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erfordern eine erweiterte Abklärung.

Die Bauchmigräne wird häufig verkannt und führt nicht selten zu wiederholten Notfallvorstellungen oder unnötigen Operationen. Abzugrenzen sind unter anderem:

• akut-chirurgische Ursachen: Appendizitis, Invagination, Volvulus, Malrotation
• funktionelle Störungen: Reizdarmsyndrom, funktionelle Dyspepsie, funktionelle Bauchschmerzen, zyklisches Erbrechen
• entzündliche und immunologische Erkrankungen: Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
• urologische Ursachen: Harnwegsinfektion, Nephrolithiasis, Ureterabgangsstenose
• periodische Syndrome und Stoffwechselerkrankungen: Familiäres Mittelmeerfieber, akute intermittierende Porphyrie, hereditäres Angioödem
• Laktoseintoleranz und andere Kohlenhydratmalabsorptionen
• abdominelle Epilepsie

Eine für die Bauchmigräne zugelassene Therapie existiert nicht. Das Vorgehen orientiert sich an der Migränetherapie; die verfügbare Evidenz stammt fast ausschließlich aus Fallserien und retrospektiven Untersuchungen.^[3]

Im Vordergrund stehen nicht-medikamentöse Maßnahmen:

• Aufklärung von Kind und Eltern über die Gutartigkeit und den episodischen Charakter der Erkrankung
• Führen eines Attackentagebuchs zur Identifikation individueller Trigger
• regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, regelmäßige Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Reizabschirmung und Ruhe im abgedunkelten Raum während der Attacke
• Kognitive Verhaltenstherapie und Entspannungsverfahren bei hoher Attackenfrequenz oder relevanter psychischer Komorbidität

Leichtere Attacken sprechen häufig auf Ruhe und Schlaf an. Medikamentös werden Ibuprofen oder Paracetamol eingesetzt, bei ausgeprägtem Erbrechen ergänzt durch ein Antiemetikum wie Ondansetron. In Fallserien wurde auch ein Ansprechen auf Triptane – insbesondere Sumatriptan nasal – berichtet.

Eine Prophylaxe wird bei häufigen, lang dauernden oder stark beeinträchtigenden Attacken erwogen. Eingesetzt werden Substanzen der Migräneprophylaxe, deren Verfügbarkeit länderspezifisch variiert:

Orientierende Dosierungen aus retrospektiven Serien liegen für Propranolol bei 10 bis 20 mg 2- bis 3-mal täglich und für Cyproheptadin bei 0,25 bis 0,5 mg/kg Körpergewicht pro Tag. Die Behandlung wird üblicherweise über mindestens 6 Monate fortgeführt und anschließend ausschleichend beendet.^[5][6]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Cave: Sämtliche genannten Substanzen werden bei Kindern und Jugendlichen off-label eingesetzt. Valproinsäure ist bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund der Teratogenität kontraindiziert, sofern keine anderen Optionen bestehen und die Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms nicht erfüllt sind.

Zu CGRP-gerichteten Substanzen liegen bislang lediglich Einzelfallberichte vor.

Die Bauchmigräne verläuft überwiegend selbstlimitierend. Bei einem Teil der Kinder sistieren die Attacken im Verlauf der Adoleszenz; die Mehrzahl entwickelt jedoch im späteren Leben einen Migränekopfschmerz.^[1] Die Bauchmigräne wird daher als frühe Manifestation innerhalb des Migränespektrums aufgefasst.

Als Komorbiditäten finden sich bei Kindern gehäuft Kinetosen und eine atopische Anamnese, bei Erwachsenen Angststörungen und depressive Störungen. Die lange Diagnoseverzögerung und die wiederholte Abklärung gehen mit einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität einher.^[3]