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Granulomatose mit Polyangiitis

Synonyme: GPA, Morbus Wegener, Allergische Angiitis und Granulomatose, Klinger-Wegener-Churg-Syndrom (bzw. Wegener-Klinger-Churg-Syndrom), rhinogene Granulomatose, Riesenzellgranuloarteriitis Wegener-Klinger-Churg, Granulomatosis Wegener, Wegenersche Granulomatose
Englisch: Wegener's granulomatosis

1 Definition

Die Granulomatose mit Polyangiitis ist eine granulomatöse Vaskulitis der kleinen Blutgefäße mit unbekannter Ätiologie, die den Autoimmunerkrankungen zugeordnet wird.

2 Symptomatik

Die Granulomatose mit Polyangiitis beginnt fast immer als lokal begrenzte Erkrankung in den Atemwegen. Es kommt initial also nicht zu einer Glomerulonephritis oder anderen systemischen Krankheitsmanifestationen. Typische Manifestationen des lokal begrenzten Morbus Wegener sind:

Im weiteren Verlauf kommt es zu generalisierten Symptomen. Gefürchtet ist die Glomerulonephritis, häufig unter dem pathologischen Muster einer RPGN verlaufend. Weiterhin kann es durch ausgedehnten Befall der Lungen zu Einblutungen mit Hämoptysen kommen.

Weitere möglicherweise betroffene Organsysteme sind die Gelenke, Muskulatur (Arthralgien und Myalgien), die Augen (Episkleritis, Netzhautarterienverschluss) und das ZNS (Vaskulitis der zerebralen Gefäße). Häufig kommt es im systemischen Krankheitsstadium zur Entwicklung einer B-Symptomatik.

2.1 Häufigkeit der Symptome

Organ Manifestation zu Beginn (in %) im Verlauf (in %)
Niere Glomerulonephritis 18 77
Hals, Nase, Ohren Gesamt: 73 92
Sinusitis 51 85
Nasale Erkrankungen 36 68
Otitis media 25 44
Hörverlust 14 42
Subglottische Stenose 1 16
Ohrenschmerzen 9 14
Orale Läsionen 3 10
Lunge Gesamt: 45 85
Pulmonale Infiltrate 25 66
Pulmonale Rundherde 24 58
Hämoptysen 12 30
Pleuritis 10 28
Augen Konjunktivitis 5 18
Dakrozystitis 1 18
Skleritis 6 16
Exophthalmus 2 15
Augenschmerzen 3 11
Visusverlust 0 8
Netzhautläsionen 0 4
Hornhautläsionen 0 1
Iritis 0 2
Andere Arthralgien/Arthritis 32 67
Fieber 23 50
Husten 19 46
Hautanomalien 13 46
Gewichtsverlust > 10 % 15 35
Periphere Neuropathie 1 15
ZNS-Beteiligung 1 8
Perikarditis 2 6
Hyperthyreose 1 3
Quelle: "Wegener's granulomatosis: An analysis of 158 patients" (Ann Intern Med 116:488, 1992, zitiert nach: Harrisons Innere Medizin, dt. Ausgabe der 15. Auflage – Berlin 2003, ISBN 3-936072-10-8, S. 2146-2149)

3 Histopathologie

Die Granulomatose mit Polyangiitis ist charakterisiert durch:

In Nierenbiopsien sind häufig als Ausdruck abgelaufener vaskulitischer Episoden Mikroaneurysmata festzustellen.

4 Diagnostik

Die Diagnose eines Granulomatose mit Polyangiitis kann nur durch die Kombination labormedizinischer, bildgebender und histologischer Verfahren gesichert werden.

Als Test auf eine GPA hat sich in der Labormedizin die Bestimmung von cANCA durchgesetzt. Bei der Granulomatose mit Polyangiitis sind c-ANCA im zweiten Stadium fast immer nachweisbar, jedoch korreliert ihr Titer nicht zuverlässig mit der Krankheitsaktivität. Beispielsweise sind Anstiege der cANCA-Werte im Blut häufig schon deutlich vor dem Auftreten eines Rezidivs nachweisbar. Weitere Laborbefunde in Zusammenhang mit einer GPA sind:

Im Röntgen-Thorax können eventuell Rundherde und Infiltrate festgestellt werden. Bei Verdacht auf zerebralen Befall können Läsionen mittels MRT nachgewiesen werden. Dabei können unter Umständen auch granulomatöse Veränderungen der Nasennebenhöhlen auffällig werden.

Als Untersuchungsgut für die Pathologie sollten bei begründetem Verdacht auf einen Morbus Wegener Biopsien aus der Nase oder anderen befallenen Organen (Lunge, Niere) entnommen werden.

5 Therapie

Bei gesicherter Diagnose sollte umgehend eine stadiengerechte Therapie eingeleitet werden. Im lokal begrenzten Stadium kann ein Therapieversuch mit Cotrimoxazol (2 x 160/800mg/d) und niedrig dosiertem Prednisolon unternommen werden. Unter dieser Therapie sind langfristige Remissionen in über 50 % der Fälle möglich.

Besteht bereits eine Generalisation mit ernsthaften extrarespiratorischen Erkrankungszeichen, muss eine hochdosierte Therapie mit Prednisolon (1 mg/kg/d) und Cyclophosphamid (2 mg/kg/d) eingeleitet werden. Bestehen Kontraindikationen gegen Cyclophosphamid, kann auf Methotrexat (20 mg/Woche) zurückgegriffen werden. Bei therapieresistenten Verläufen kann eine dreitägige Stoßtherapie mit intravenös verabreichtem Methylprednisolon (1g/d) angewendet werden.

Nach Eintreten einer Remission sollte Cyclophosphamid gegen ein besser verträgliches Immunsuppressivum ausgetauscht werden (z.B. Azathioprin, Mycophenolat). Die Prednisolon-Dosis sollte schrittweise über Wochen und Monate auf eine unbedenkliche Dauerdosierung ausgeschlichen werden. Die notwendige Dauer einer solchen Erhaltungstherapie ist nicht mit Sicherheit anzugeben.

Wichtig ist es, die Nierenschädigung als die Lebenserwartung begrenzenden Faktor möglichst minimal zu halten. Engmaschige Kontrollen und eine konsequente medikamentöse Therapie sind hierfür notwendig.

6 Prognose

Unbehandelt hat die GPA eine sehr schlechte Prognose und führt aufgrund der rapiden Nierenschädigung (RPGN) in rund einem halben Jahr zum Tode. Unter optimaler Therapie ist die Prognose deutlich besser. So liegt die 5-Jahres-Überlebensrate dann bei über 80 %.

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