Vancomycin-resistente Enterokokken

Als opportunistische Krankheitserreger führen Vancomycin-resistente Enterokokken vor allem bei abwehrgeschwächten Patienten zu klinisch manifesten Infektionen. Durch eine Vielzahl weiterer Antibiotikaresistenzen sind die Therapiemöglichkeiten bei Infektionen mit VRE stark eingeschränkt. Sie sind daher ein gefürchteter nosokomialer Problemkeim.

• Enterococcus avium
• Enterococcus casseliflavus
• Enterococcus durans
• Enterococcus faecium
• Enterococcus faecalis
• Enterococcus gallinarum
• Enterococcus hirae
• Enterococcus mundtii
• Enterococcus raffinosus

Die ersten klinischen VRE-Isolate wurden 1986 in England und Frankreich gefunden. Zunächst waren jedoch vor allem Krankenhäuser in den USA von VRE betroffen. Hier etablierten sich Vancomycin-resistente Enterokokken während der 1990er Jahre zum zweithäufigsten nosokomialen Problemkeim und wurden in vielen Krankenhäusern endemisch. Dieselbe Entwicklung vollzog sich in Europa mit etwa zehnjähriger Verzögerung. Hier stiegen die VRE-Prävalenzraten mit Beginn des 21. Jahrhunderts.

In Deutschland wurde erstmals 1996 ein nosokomialer VRE-Ausbruch registriert. Die Vancomycin-Resistenzrate von Enterococcus faecium lag 2019 bei 26,3 % und ist seitdem deutlich rückläufig; 2024 betrug sie etwa 10–11 % und liegt damit unter dem bevölkerungsgewichteten europäischen Mittelwert von rund 20 %.^[1] Regionale Unterschiede innerhalb Deutschlands bestehen weiterhin.

VRE-Infektionen manifestieren sich klinisch vor allem als:

• Harnwegsinfektionen (häufigste Manifestation)
• Wundinfektionen
• Bakteriämie und Sepsis
• Endokarditis (selten, aber schwerwiegend)
• Intraabdominelle Infektionen
• Katheter-assoziierte Infektionen

Risikofaktoren sind Immunsuppression, vorausgegangene Antibiotikatherapie (insbesondere mit Vancomycin oder Cephalosporinen), längere Krankenhausaufenthalte, invasive Eingriffe sowie das Vorhandensein von Fremdkörpern wie Zentralvenenkathetern oder Harnwegskathetern.

Die Übertragung von VRE erfolgt hauptsächlich über:

• fäkal-orale Übertragung
• Kontaktübertragung über kontaminierte Hände des medizinischen Personals
• kontaminierte Oberflächen und medizinische Geräte
• endogene Infektion aus der körpereigenen Darmflora

VRE können in der Umgebung über Wochen persistieren und sind gegenüber vielen Desinfektionsmitteln relativ widerstandsfähig. Eine konsequente Handhygiene ist daher die wichtigste Präventionsmaßnahme.

Die Zellwand grampositiver Bakterien besteht aus parallel angeordneten Peptidoglykansträngen. Peptidoglykane bestehen aus einem Zuckerrückgrat und einer Oligopeptid-Seitenkette. Um eine optimale Stabilität der Zellwand zu erreichen, werden jeweils zwei Peptidseitenketten durch die Transpeptidase vernetzt; es entsteht ein flächiges Netz, der sogenannte Mureinsacculus.

Vancomycin und Teicoplanin wirken bei Enterokokken bakteriostatisch, indem sie sich an das freie C-terminale Ende der Peptidseitenkette anlagern und so die enzymatische Quervernetzung des Peptidoglykans verhindern. Dadurch vermindert sich die osmotische Resistenz des Bakteriums und es kommt zur Zelllyse.

Vancomycin-resistenten Enterokokken gelingt es jedoch, durch Veränderung der Zielstruktur die Bindung der Glykopeptid-Antibiotika zu erschweren. VRE synthetisieren eine alternative Peptidseitenkette, bei der das C-terminale D-Alanin durch D-Lactat oder D-Serin ersetzt wird. Anstatt einer Amid- besteht nun eine Esterbindung; dadurch können zwischen der Peptidkette und dem Vancomycin-Molekül nur noch vier statt fünf Wasserstoffbrückenbindungen ausgebildet werden. Die Affinität des Vancomycins zur Zielstruktur sinkt so um den Faktor 1000.

VRE verfügen über verschiedene Virulenzfaktoren:

• Adhäsine (z.B. Enterococcal surface protein, Esp)
• Biofilmbildung
• Cytolysin (Hämolysin)
• Gelatinase (GelE)
• Aggregationssubstanz (AS)

Die Expression dieser Faktoren ist stammabhängig und wird durch Umweltbedingungen reguliert.

Die Glykopeptidresistenz bei Enterokokken ist in den van-Genen kodiert. Dabei handelt es sich um Gen-Cluster, die jeweils für mehrere Proteine kodieren, die den oben beschriebenen Resistenzmechanismus ermöglichen. Sie können induzierbar oder konstitutiv sein.

Derzeit sind neun verschiedene van-Gen-Cluster bekannt. Sie sind teils spezies­spezifisch, entweder Plasmid- oder Genomkodiert und unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Vancomycin- bzw. Teicoplaninresistenz. Bei klinischen Isolaten dominieren die Typen VanA und VanB.

Grundsätzlich ist die Anfertigung eines Antibiogramms mittels Agardiffusionstest möglich. Eine fragliche Vancomycin-Resistenz sollte jedoch besser durch einen Mikrodilutionstest abgeklärt werden, da damit die minimale Hemmkonzentration (MHK) bestimmt werden kann.

Nach EUCAST gelten folgende Grenzwerte für Glykopeptidresistenz bei Enterokokken:

• Vancomycin: sensibel ≤ 4 mg/l; resistent > 4 mg/l
• Teicoplanin: sensibel ≤ 2 mg/l; resistent > 2 mg/l

Weitere Nachweisverfahren:

• Selektivnährmedien (z.B. Enterokokken-Selektivagar mit Vancomycin)
• Chromogene Medien
• PCR-basierter Nachweis der van-Gene
• MALDI-TOF-Massenspektrometrie zur Speziesidentifizierung

Für das VRE-Screening bei Risikopatienten werden Rektalabstriche oder Stuhlproben auf Selektivmedien kultiviert. Bei positivem Nachweis folgen Speziesdifferenzierung und Resistenztestung.

Die Therapie von VRE-Infektionen gestaltet sich aufgrund multipler Resistenzen häufig schwierig. E. faecium weist zudem natürliche Resistenzen gegenüber vielen Antibiotikaklassen auf; erworbene Resistenzen betreffen u.a. Aminopenicilline wie Ampicillin sowie hochgradige Aminoglykoside.

Früher blieb oft nur der Einsatz von Streptograminen, z.B. der Kombination Quinupristin/Dalfopristin. Enterococcus faecalis ist jedoch primär resistent gegenüber Streptograminen.

Für invasive Infektionen durch Vancomycin-resistente Enterokokken stehen aktuell vor allem die Reserveantibiotika Linezolid und Daptomycin zur Verfügung. Bei Blutstrominfektionen (VRE-BSI) empfehlen Leitlinien Linezolid oder hochdosiertes Daptomycin (10–12 mg/kg/Tag). Tigecyclin erreicht keine ausreichenden Serumspiegel für Blutstrominfektionen und wird dort nicht empfohlen, es kann aber bei intraabdominellen Infektionen in Kombinationstherapie eingesetzt werden.

Resistenzen gegenüber Linezolid, Daptomycin und Tigecyclin sind selten, werden aber zunehmend beschrieben. Bei Verdacht sollte die Resistenz in einem Referenzlabor bestätigt werden. Der Einsatz dieser Substanzen erfordert eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.

Eine erfolgreiche Therapie setzt stets Erregeridentifizierung und Antibiogramm voraus. Die kalkulierte Behandlung ist schnellstmöglich an das Resistenzprofil anzupassen.

Während in den USA VRE hauptsächlich in Krankenhäusern beziehungsweise bei hospitalisierten Patienten isoliert werden, stellen in Europa landwirtschaftliche Nutztiere sowie nicht hospitalisierte, gesunde Menschen ein bedeutendes Reservoir dar. Ursache war der jahrzehntelange Einsatz von Avoparcin als wachstumsfördernde Substanz in der Tiermast. Avoparcin ist ein Vancomycin-Strukturanalogon und selektierte vor allem in der Geflügelzucht VRE, die anschließend über die Nahrungskette den menschlichen Darm kolonisierten. Seit dem EU-Verbot von Avoparcin im Jahr 1997 sinken die Prävalenzraten bei Nutztieren und in der Allgemeinbevölkerung.

• RKI – Nicht abschließende Liste von multiresistenten bakteriellen Krankheitserregern (Stand 2025), abgerufen am 28.07.2026