Analabszess

Analfisteln und Analabszesse sind eine Krankheitsentität , wobei der Abszess die akute, die Fistel die chronische Form darstellt.^[1] Wichtige Differentialdiagnosen, die sich ebenfalls als akute Abszedierung im Perianalbereich manifestieren können, sind der Pilonidalsinus und die Akne inversa. Abszesse bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (z.B. Morbus Crohn) oder unter Immunsuppression gelten als Sonderformen.^[1]

Analabszesse sind ein häufiges Krankheitsbild. Studien berichten über Inzidenzen zwischen 8,6 und 59,6 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. In englischen Registerdaten liegt sie bei ca. 20 pro 100.000.^[2] Die Ursachen dieser Variation sind ungeklärt. Genetische Faktoren, Ernährung und Lebensweise spielen eine Rolle.^[1]

Das Durchschnittsalter bei Erstmanifestation beträgt 38–45 Jahre. Etwa drei Viertel der Betroffenen sind zwischen 20 und 60 Jahren alt. Männer erkranken mit einem Verhältnis von 3–4:1 deutlich häufiger als Frauen. Als mögliche Ursachen werden die höhere Anzahl von Analdrüsen beim Mann sowie hormonelle Unterschiede diskutiert.^[1][3]

Die Mehrzahl der Analabszesse entsteht durch eine akute bakterielle Infektion der Proktodealdrüsen (kryptoglanduläre Infektion). Diese liegen im intersphinktären Raum und münden über kleine Gänge in die Krypten der Linea dentata. Das Erregerspektrum besteht in der Regel aus einer Mischflora von Darmkeimen (insbesondere Escherichia coli, Bacteroides-Spezies) und Hautkeimen (vor allem Staphylococcus aureus).^[1]

Gesicherte Risikofaktoren für die Entstehung eines Analabszesses sind männliches Geschlecht, Adipositas sowie eine schlechte Stoffwechsellage bei Diabetes mellitus (gemessen an HbA1c und BMI). Weniger eindeutig belegt ist ein Zusammenhang mit Nikotin- und Alkoholabusus. Eine Immunsuppression (z.B. bei HIV, hämatologischen Erkrankungen oder Malignomen) ist ebenfalls mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko assoziiert.^[1]

Bei Kindern können Analabszesse im Rahmen einer tief reichenden Windeldermatitis auftreten. Dieser Entstehungsmechanismus unterscheidet sich von der kryptoglandulären Genese beim Erwachsenen.

Die Klassifikation des Analabszesses richtet sich nach seiner anatomischen Lage im Bereich des Schließmuskelapparates. Sie folgt den anatomischen Kompartimenten des Analkanals, wie sie von Parks et al. (1976) beschrieben wurden,^[4] und unterscheidet vier Typen:^[1]

1. Subanodermaler Abszess (früher: perianaler oder subkutaner Abszess) – häufigster Typ, liegt unmittelbar unterhalb der Analschleimhaut
2. Intersphinktärer Abszess – im Spalt zwischen Musculus sphincter ani internus und Musculus sphincter ani externus
3. Ischioanaler Abszess (früher: ischiorektaler Abszess) – nach Durchbruch durch den M. sphincter ani externus in die Fossa ischioanalis
4. Supralevatorischer Abszess (pelvirectaler Abszess) – oberhalb des Musculus levator ani; seltene, aber klinisch anspruchsvolle Form (ca. 2–8 % der Fälle)

Subanodermale Abszesse gelten als die deutliche Mehrheit. Ein Sonderfall ist der Hufeisenabszess (4–9 % aller Analabszesse), der meist dorsal lokalisiert ist und über die Courney-Lücke beide Fossae ischioanales verbindet.^[1]

Die typischen Symptome eines Analabszesses sind akut und über wenige Tage zunehmend:

• Schwellung,
• Rötung und Überwärmung der Perianalregion sowie
• Druckschmerz.

Häufig treten begleitend Störungen der Defäkation auf. Beim supralevatorischen Abszess ist das klinische Bild atypisch: Die Schmerzen sind oft diffus im Becken lokalisiert und entwickeln sich über einen längeren Zeitraum. Die Inspektion ist meist unauffällig; häufig bestehen Allgemeinsymptome wie Fieber und Krankheitsgefühl. Breitet sich die Infektion in die Ischiorektalräume aus, kann die Symptomatik eine Ischialgie vortäuschen.^[1]

Vor einem operativen Eingriff – insbesondere vor einer primären Fistelspaltung – soll die Schließmuskelfunktion anhand der Anamnese und ggf. eines Inkontinenzscores eingeschätzt werden.^[1]

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Die Diagnose des Analabszesses wird klinisch gestellt. Anamnese, Inspektion und Palpation der Perianalregion sind in der Mehrzahl der Fälle ausreichend. Auf eine schmerzhafte Proktoskopie oder Rektoskopie kann in der Regel verzichtet werden, da sie kaum Zusatzinformation liefern.^[1] Bei der Palpation ist häufig keine Fluktuation nachweisbar. Beim intersphinktären Abszess ist die bidigitale/rektale Untersuchung für den Tastbefund häufig unerlässlich. Die Untersuchung soll auf ein Minimum begrenzt werden.

Laborchemisch können erhöhte Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP) bei supralevatorischen Abszessen ergänzende Hinweise geben.

Eine bildgebende Diagnostik (Endosonographie, MRT oder CT) sollte bei unklaren Befunden, schwerer Sepsis oder dem Verdacht auf eine Fournier'sche Gangrän durchgeführt werden. Die Bildgebung liefert Informationen zur Ausdehnung und Lage des Abszesses und damit zur Wahl des operativen Zugangs. Als schmerzarme Ergänzung ist die transperineale Sonographie auch ohne Narkose einsetzbar.^[1]

Die intraoperative Untersuchung umfasst die vorsichtige Inspektion des Analkanals auf eine innere Fistelöffnung. Eine Forcierung mittels Sonde muss unbedingt vermieden werden (Gefahr der Via falsa).^[1]

Die Therapie des Analabszesses ist operativ. Der akute Abszess ist eine Notfallindikation. Auch nach Spontanperforation sollte eine semielektive operative Intervention erfolgen, da eine unzureichende Drainage Rezidive und Fistelbildung begünstigt. Konservative Therapieversuche (alleinige Antibiose, Punktion) sind nicht erfolgversprechend und sollen eine notwendige operative Therapie nicht verzögern.^[1]

Ziel der Operation ist eine großzügige Drainage des Entzündungsherdes unter Schonung der Schließmuskelstrukturen. Der Zugang – transrektal oder perianal – richtet sich nach der Abszesslokalisation. Die Operation sollte in Allgemein- oder Regionalanästhesie (z.B. Spinalanästhesie bzw. Sattelblock) erfolgen, um eine ausreichend schmerzfreie Exploration des Analkanals zu ermöglichen.^[1]

Abszesse unterhalb des Musculus levator ani werden durch eine großzügige perianale Exzision oder Inzision drainiert. Beim supralevatorischen Abszess mit intaktem Musculus levator ani ist die transrektale Drainage vorzuziehen. Nach Durchbruch in die Fossa ischioanalis wird transischioanal drainiert, um eine iatrogene supra- oder extrasphinktäre Fistel zu vermeiden.^[1]

Eine intraoperative Fistelsuche ist stets vorsichtig durchzuführen. Der Fistelnachweis darf nicht erzwungen werden. Bei nachgewiesener Fistel gilt:^[1]

• sicher oberflächliche Fistel: primäre Spaltung durch einen erfahrenen Operateur möglich
• unklarer Befund oder hohe Fistel: Einlage einer Fadendrainage (Seton); definitive Fistelsanierung in einem Zweiteingriff unter elektiven Bedingungen

Die Nachbehandlung erfolgt offen ohne Tamponade. Der Analbereich ist regelmäßig mit Leitungswasser von Trinkwasserqualität zu spülen (ausduschen). Eine vorzeitige Verklebung der äußeren Drainageöffnung ist zu vermeiden.

Cave: Lokale Antiseptika (z.B. Octenidindihydrochlorid) können zytotoxisch wirken und sollten in der Routineversorgung nicht eingesetzt werden.^[1]

Eine generelle Antibiotikagabe nach adäquater Abszessdrainage wird nicht empfohlen. Eine antibiotische Therapie über 5–7 Tage ist indiziert bei:^[1]

• Immunsuppression (z.B. Kortikosteroide, Chemotherapie)
• Immunsupprimierenden hämatologischen Erkrankungen
• Ausgedehntem Weichgewebsinfekt
• Systemischen Infektzeichen (Sepsis)

Ein routinemäßiger mikrobiologischer Abstrich ist beim unkomplizierten Abszess nicht erforderlich, da in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen resultieren. Bei Hochrisikopatienten (z.B. unter Immunsuppression) kann eine Abstrichentnahme mit Resistogramm erwogen werden.^[1]

Bei suspektem intraoperativem Befund soll eine histologische Untersuchung des Resektats zum Ausschluss maligner Prozesse durchgeführt werden. Hinter einem vermeintlichen Analabszess verbirgt sich in ca. 0,5 % der Fälle ein Malignom.^[1]

siehe auch: Flexiessay: Analabszess und Analfistel

Häufigste perioperative Komplikationen sind Nachblutung und Harnverhalt. Letzterer ist keine prozedurspezifische Komplikation. Kontinenzstörungen sind bei sachgerechtem, schließmuskelschonendem Vorgehen selten und in der Regel durch übermäßige Durchtrennung von Schließmuskelanteilen bedingt.^[1]

Durch wiederholte Entzündungsschübe und Durchbruch des Abszesses durch die Rektumschleimhaut kann es zur Ausbildung von Perianalfisteln kommen. Eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation ist die Fournier-Gangrän (nekrotisierende Fasziitis des Perineums).^[1]

Analabszesse neigen zu Rezidiven. Ca. 30 % der operierten Patienten entwickeln im Verlauf eine persistierende Analfistel; die Rate ist stark vom Abszesstyp abhängig. Während nach subanodermalen Abszessen in ca. 14 % Fisteln entstehen, liegt die Rate nach ischioanalen Abszessen bei bis zu 60 %. Die meisten Fisteln treten innerhalb des ersten Jahres nach der Abszessbehandlung klinisch in Erscheinung.^[2][1]

Risikofaktoren für Abszessrezidiv oder sekundäre Fistelbildung sind unzureichende Drainage, erhöhter CRP-Wert präoperativ (>100 mg/L), Größe der Abszesshöhle, anatomisch hohe Lage (supralevatorisch), Immunsuppression sowie männliches Geschlecht und höheres Alter.^[1]