Analfistel

Analfisteln und Analabszesse sind eine Krankheitsentität, wobei der Abszess die akute, die Fistel die chronische Form darstellt.

Analfisteln sind ein häufiges Krankheitsbild. Männer sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. In der großen Mehrzahl der Fälle entstehen die Fisteln durch eine Entzündung der Proktodealdrüsen im Bereich der Analkrypten. Für diese "kryptoglandulären" Analfisteln wird in Europa eine Inzidenz von ca. 0,86–1,15 pro 10.000 Einwohner angegeben.

Für Deutschland liegt die Prävalenz bei ca. 2,02 pro 10.000 Einwohner. Über 90 % aller Analfisteln sind kryptoglandulären oder CED-assoziierten Ursprungs. Häufigste Komorbiditäten bei kryptoglandulären Fisteln sind Diabetes mellitus und Divertikulitis.

...nach Umfang

• Inkomplette Analfistel: Entsteht nach Infektion einer Proktodealdrüse und kann zur Ursache einer Abszessbildung (Quellfistel) werden.
• Komplette Analfistel: Entsteht in Folge spontaner Perforation oder operativer Eröffnung eines Analabszesses.

...nach Verlauf (Klassifikation nach Parks)

Gemäß ihrem anatomischen Verlauf werden Analfisteln nach Parks unterteilt in:

• Intersphinktäre Fistel (Typ I): Fistelgang zwischen Musculus sphincter ani internus und externus
• Transsphinktäre Fistel (Typ II): quer durch den Musculus sphincter ani internus und externus
• Suprasphinktäre Fistel (Typ III): oberhalb der Sphinktermuskeln und durch den Musculus levator ani
• Extrasphinktäre Fistel (Typ IV): oberhalb der Puborektalschlinge

Verschiedene Gangverläufe von Analfisteln (rote Linien)

Nicht in das Parks-Schema eingeordnet werden die submuköse Fistel, deren Gang zwischen Rektumschleimhaut und Musculus sphincter ani internus verläuft, sowie die subkutane Fistel, die vom Ursprung an einer entzündeten Krypte direkt subkutan zum äußeren Ostium zieht, ohne die Sphinktermuskeln zu durchbohren.

Bei hoher Mündung des inneren Fistelgangs in das Rektum spricht man von einer Anorektalfistel.

...nach Komplexität

Klinisch und therapeutisch relevant ist die Unterscheidung in:

• Einfache Analfistel: niedrige intersphinktäre oder niedrige transsphinktäre Fistel ohne relevante Sphinkterbeteiligung
• Komplexe Analfistel: hohe transsphinktäre, suprasphinktäre oder extrasphinktäre Fisteln, Hufeisenabszesse, Fisteln bei entzündlichen Darmerkrankungen sowie Rezidivfisteln

Die häufigste Ursache sind kleine Analabszesse im Bereich der Analkrypten, die Anschluss an die Proktodealdrüsen erlangen (kryptoglanduläre Genese). Eine Analfistel entsteht dadurch, dass sich ein Analabszess spontan nach außen oder innen entleert oder chirurgisch drainiert wird.

Der Fistelgang ist ein Verbindungsgang zwischen der primären Mündung der entzündeten Proktodealdrüse im Innern des Afters und der Schleimhaut- oder Hautöffnung. Diese Ätiologie führt häufig dazu, dass ein Abszess trotz ausreichender Drainage entweder nicht vollständig ausheilt oder nach scheinbarer Abheilung wieder auftritt.

Seltenere Ursachen sind entzündliche Darmerkrankungen – insbesondere Morbus Crohn, bei dem Perianalfisteln eine häufige Manifestation darstellen – sowie Divertikulitis, Kryptitis und selten Tuberkulose.

Eine Colitis ulcerosa verursacht im Gegensatz zu Morbus Crohn nur sehr selten Perianalfisteln.

Im Gegensatz zum Analabszess verursachen Analfisteln in der Regel nur diskrete Beschwerden. Typische Symptome sind Nässen in Verbindung mit Juckreiz sowie intermittierend auftretende Schmerzen, die durch einen Sekretstau bei vorübergehendem Verschluss der äußeren Fistelöffnung entstehen können. Hinzu kommen Eiterabsonderungen und punktuelle Blutungen im Analbereich, welche die Unterwäsche des Patienten verschmutzen. Bei großen Fisteln ist ein Stuhlabgang über das äußere Ostium möglich.

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Die Diagnose wird klinisch durch Inspektion, Palpation (Digital-rektale Untersuchung) und Sondierung gestellt. Die endgültige Klassifikation erfolgt intraoperativ durch proktologisch erfahrene Untersucher. Das Aufspüren beider Fistelöffnungen kann durch Injektion von Methylenblau oder geeigneten Farblösungen in den Fistelgang erleichtert werden.

Zur Lokalisation des inneren Ostiums dient klinisch die Goodsall-Regel:

• Sie teilt die Perianalregion durch eine gedachte horizontale Linie, die durch Anus und beide Sitzbeinhöcker verläuft, in eine vordere und eine hintere Hälfte. Fisteln mit äußerem Ostium in der hinteren Hälfte verlaufen bogenförmig und münden bei 6.00 Uhr in Steinschnittlage im Analkanal. Fisteln mit äußerem Ostium in der vorderen Hälfte verlaufen dagegen geradlinig auf den Analkanal zu.
• Eine Ausnahme bilden Fisteln mit vorderem äußerem Ostium in einem Abstand von mehr als 3 cm vom Analrand, die auch bogenförmig verlaufen können.

Eine präoperative Beurteilung der Sphinkterfunktion anhand der Anamnese und ggf. eines Inkontinenzscores wird vorgenommen.

Inspektion

Der Fistelausgang kann sehr diskret sein. Häufig ist er in das Hautniveau eingesenkt und nur durch Spreizen der Analhaut auffindbar. Manchmal stellt er sich auch als kleine, über das Hautniveau erhabene Warze dar, aus der sich auf Druck Sekret oder Eiter entleert.

Bildgebung

Zur Darstellung komplexer Fistelgänge und zur präoperativen Planung kommen die Endosonographie (EUS) und die Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckenbodens zum Einsatz. Für die Beurteilung des Schließmuskelapparates wird bevorzugt die EUS eingesetzt. Die MRT kann ergänzend bei komplexen Fistelsystemen und Rezidiven durchgeführt werden. Eine postoperative MRT sollte bei Rezidivverdacht frühestens 12 Wochen nach dem Eingriff erfolgen.

Relevante Differentialdiagnosen sind:

• Perianalthrombose
• Pilonidalsinus
• Analfissur
• Hämorrhoidalprolaps
• perianale Neoplasie

Die Behandlung der Analfistel erfolgt in der Regel operativ, da eine Spontanheilung nur selten auftritt. Eine konservative Therapie kryptoglandulärer Fisteln wird nicht vorgenommen. Ziel ist die vollständige Sanierung des Fistelgangs bei gleichzeitiger Schonung des Kontinenzapparats.

Einfache Analfisteln

Bei intersphinktären und oberflächlichen transsphinktären Fisteln mit einer Beteiligung des Musculus sphincter ani internus von weniger als einem Drittel ist die konventionelle Fistulotomie die Methode der Wahl. Der Fistelgang wird mit einer Knopfsonde vorsichtig in voller Länge gesichert, die Analfistel über der liegenden Sonde gespalten und anschließend der offenen Wundheilung überlassen. Eine Spaltung transsphinktärer Fisteln mit einer Sphinkterbeteiligung von mehr als einem Drittel ohne Rekonstruktion soll vermieden werden. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Alternativ kommt die Ausschneidung der Fistel (Fistulektomie) in Frage.

Komplexe Analfisteln

Bei hohen trans-, supra- oder extrasphinktären Fisteln sind sphinktererhaltende Verfahren indiziert, um das Kontinenzrisiko zu minimieren. Als bevorzugtes Erstlinienverfahren gilt das LIFT-Verfahren (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract), bei dem der Fistelgang im Intersphinktärspalt ligiert und durchtrennt wird. Beim Advancement Flap wird das innere Ostium mittels gestieltem Verschiebelappen verschlossen. Aufgrund der Datenlage wird dabei der Muskel-Mucosa-Flap gegenüber dem reinen Mucosa-Flap bevorzugt.

Die Fadendrainage (Loose Seton) dient als lockere Drainage zur Vorbereitung definitiver Eingriffe oder als Dauerlösung bei Patienten, bei denen weitere Operationen das Kontinenzrisiko erhöhen würden.

Weitere sphinktererhaltende Optionen sind der Anal-Fistula-Plug sowie Fibrinkleber, die geringere Heilungsraten, aber ein minimales Kontinenzrisiko aufweisen. Laser- und RFA-Verfahren (FiLaC^®, Radiofrequenzablation) werden aufgrund heterogener Datenlage nur bei oberflächlichen kryptoglandulären Fisteln und nach vorangehender Infektkontrolle eingesetzt.

Morbus-Crohn-assoziierte Perianalfisteln

Neben chirurgischen Maßnahmen (bevorzugt Fadendrainage zur Infektsanierung) ist eine begleitende medikamentöse Therapie mit Biologika indiziert, insbesondere Anti-TNF-Antikörper (z.B. Infliximab).

Risiken

Neben Blutungen und Wundheilungsstörungen ist das größte Operationsrisiko der Fistulotomie und der Fistulektomie die Schwächung des Kontinenzapparats und eine Stuhlinkontinenz. Das Risiko steigt mit der Höhe der Sphinkterbeteiligung.

• Rezidivierende Abszessbildung bei Verlegung der Fistelostien
• Kontinenzstörungen als Krankheitsfolge
• Ausbildung von Hufeisenabszessen und verästelten Sekundärgängen
• Sehr selten: maligne Entartung (Fistelkarzinom) bei langjähriger unbehandelter Fistel

Bei vollständiger Spaltung einfacher Fisteln ist die Prognose gut. Bei unvollständiger Fistelspaltung – z.B. bei verzweigten Fistelgängen – kann ein Rezidiv auftreten. Bei komplexen Fisteln sind die Rezidivraten abhängig vom gewählten Verfahren und der Grunderkrankung höher. Eine sorgfältige präoperative Bildgebung und individuelle Verfahrenswahl sind entscheidend.

siehe auch: FlexiEssay: Analabszess und Analfistel

• K60.3: Analfistel
• K60.4: Rektalfistel
• K60.5: Anorektalfistel

• AWMF-Leitlinie 088-003, abgerufen am 18.05.2026