Analfistel
Synonym: Perianalfistel
Englisch: anal fistula
Definition
Analfisteln oder Perianalfisteln sind entzündlich veränderte Gänge (Fisteln) im Bereich der Analregion.
Analfisteln und Analabszesse sind eine Krankheitsentität, wobei der Abszess die akute, die Fistel die chronische Form darstellt.
ICD10-Codes
- K60.3: Analfistel
- K60.4: Rektalfistel
- K60.5: Anorektalfistel
Einteilung
...nach Umfang
- inkomplette Analfistel: Entsteht nach Infektion einer Proktodealdrüse und kann zur Ursache einer Abszessbildung (Quellfistel) werden
- komplette Analfistel: Entsteht in Folge spontaner Perforation oder operativer Eröffnung eines Analabszesses.
...nach Verlauf
Gemäß ihrem anatomischen Verlauf werden die Analfisteln nach Parks unterteilt in:
- Intersphinktäre Fistel: Fistelgang zwischen Musculus sphincter ani internus und externus
- Extrasphinktäre Fistel: oberhalb der Puborektalschlinge
- Submuköse Fistel: Fistelgang zwischen Rektumschleimhaut und Musculus sphincter ani internus
- Transphinktäre Fistel: Quer durch den Musculus sphincter ani internus und externus
- Subkutane Fistel : Vom Ursprung an einer entzündeten Krypte direkt subkutan zum äußeren Ostium - ohne Durchbohrung der Sphinktermuskeln.
- Suprasphinktäre Fistel: oberhalb der Sphinktermuskeln und durch den Musculus levator ani
Bei hoher Mündung des inneren Fistelgangs in das Rektum spricht man von einer Anorektalfistel.
Ätiologie
Die häufigste Ursache sind kleine Analabszesse im Bereich der Analkrypten, die Anschluss an die Proktodealdrüsen erlangen. Eine Analfistel entsteht dann dadurch, dass sich ein Analabszess spontan nach außen oder innen entleert oder der Analabszess chirurgisch drainiert wird.
Der Fistelgang ist ein Verbindungsgang zwischen der primären Mündung der entzündeten Proktodealdrüse im Innern des Afters und der Schleimhaut- oder Hautöffnung. Diese Ätiologie führt häufig dazu, dass ein Abszess trotz ausreichender Drainage entweder nicht vollständig ausheilt oder nach scheinbarer Abheilung wieder auftritt.
Seltenere Ursachen sind entzündliche Darmerkrankungen, wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis oder Kryptitis.
Symptome
Im Gegensatz zum Analabszess verursachen Analfisteln in der Regel nur diskrete Beschwerden. Sie machen sich durch chronisches Nässen, Eiterabsonderungen und punktuelle Blutungen im Analbereich bemerkbar, welche die Unterwäsche des Patienten verschmutzen. Der Patient kann auch ein gelegentliches Stechen bemerken. Bei großen Fisteln ist ein Stuhlabgang über das äußere Ostium möglich.
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Zum InhaltDiagnostik
Die Diagnose wird klinisch durch Inspektion, Palpation (Digital-rektale Untersuchung) und Sondierung gestellt. Zusätzlich erfolgt eine Rektoskopie. Das Aufspüren beider Fistelöffnungen kann durch Injektion von Methylenblau oder Gentianaviolett in den Fistelgang erleichtert werden.
Zur Darstellung komplexer Fistelgänge kommt auch die Endosonografie und das MRT des Beckenbodens zum Einsatz.
Differentialdiagnosen: Perianalthrombose, Hämorrhoidalprolaps
Inspektion
Der Fistelausgang kann sehr diskret sein. Häufig ist er in das Hautniveau eingesenkt und nur durch Spreizen der Analhaut auffindbar. Manchmal stellt sich auch als kleine, über das Hautniveau erhabene "Warze" dar, aus der sich auf Druck Sekret oder Eiter entleert.
Therapie
Die Behandlung der Analfistel erfolgt in der Regel operativ, da eine Spontanheilung nur selten auftritt. Außerdem soll möglichen Komplikationen wie Abszessen durch Verlegung der Fistelostien und Kontinenzsstörungen vorgebeugt werden.
Die Methode der Wahl ist die konventionelle Fistulotomie: Der Fistelgang wird mit einer Knopfsonde vorsichtig in voller Länge gesichert, die Analfistel über der liegenden Sonde gespalten und anschließend der offenen Wundheilung überlassen. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Da Analfisteln sich innerhalb des Schließmuskelsystems bewegen, muss bei der Fistulotomie je nach Typ und Lage zwangsläufig ein Teil der Sphinktermuskulatur durchtrennt werden, was zu Kontinenzproblemen führen kann.
Alternativ kommt die Ausschneidung der Fistel (Fistulektomie) in Frage.
Als minimal-invasive Verfahren bieten sich der Fistelverschluss mit Fibrinkleber oder ein Anal-Fistula-Plug mit gefriergetrockneter Dünndarmmukosa des Schweins an. Die langfristigen Heilungsraten dieser Methoden sind der konventionellen Fistulotomie zwar unterlegen, sie werden aber von einigen Autoren wegen ihrer geringeren Risiken als Ersteingriff empfohlen.
Risiken
Neben Blutungen und Wundheilungsstörungen ist das größte Operationsrisiko der Fistulotomie und der Fistulektomie die Schwächung des Kontinenzapparats und eine Stuhlinkontinenz.
Prognose
Bei vollständiger Spaltung der Fistel ist die Prognose gut. Bei unvollständiger Fistelspaltung - z.B. bei verzweigten Fistelgängen - kann ein Rezidiv auftreten.
siehe auch: FlexiEssay: Analabszess und Analfistel