Naltrexon

Nach der IUPAC-Nomenklatur wird Naltrexon als (5R,9R,13S,14S)-17-Cyclopropylmethyl-3,14-dihydroxy-4,5-epoxymorphinan-6-on bezeichnet. Seine Summenformel lautet C₂₀H₂₃NO₄. Der Schmelzpunkt liegt bei ungefähr 169–171 °C, die molare Masse beträgt 341,40 g/mol.

Naltrexon kann auch als Salz (Naltrexonhydrochlorid) vorliegen, das in Wasser gut löslich ist.

Strukturformel Naltrexon

Naltrexon besitzt eine hohe Bindungsaffinität zu allen Opioidrezeptoren und hemmt diese kompetitiv.

Im Gegensatz zu Naloxon besitzt Naltrexon eine höhere Bioverfügbarkeit und kann daher oral verabreicht werden. Anschließend wird es in der Leber zum aktiven Metaboliten 6-β-Naltrexol und z.T. zu 2-Hydroxy-3-methoxy-6-β-Naltrexol metabolisiert.

Die Plasmahalbwertszeit von Naltrexon beträgt ca. 4 Stunden bei einer Plasmaproteinbindung von ungefähr 21 %. Die Plasmahalbwertszeit von 6-β-Naltrexol beträgt 13 Stunden, die Wirkdauer bis zu 24 Stunden.

Naltrexon wird primär renal innerhalb von 48 Stunden als 6-β-Naltrexol- und Naltrexonglucuronid ausgeschieden.

Naltrexon wird zur Unterstützung einer psychotherapeutisch bzw. psychologisch geführten Entwöhnungsbehandlung opioidabhängiger nach erfolgter Opioidentgiftung (z.B. von Heroin) eingesetzt. Es stillt nicht das Verlangen nach Opioiden und mildert nicht die Entzugssymptomatik. Wenn der Patient nicht opioidfrei ist, löst es sogar eine Entzugssymptomatik aus.

Ferner kann Naltrexon grundsätzlich zum kontrollierten Opioidentzug in Narkose ("Turbo-Entzug") eingesetzt werden, dieses Verfahren wird jedoch bei hohem Aufwand und Kosten nur selten empfohlen.

Naltrexon wird in weiten Teilen der Welt – v.a. im europäischen Raum und den USA – zur unterstützenden Behandlung von alkoholabhängigen Personen eingesetzt. Hierbei soll der Opioidantagonist insbesondere prophylaktisch bezüglich einer eventuellen Rückfallreaktion wirken. Insgesamt schreibt man dem Naltrexon eine Wirkung zu, in dessen Rahmen es zu einem langsamen Nachlassen des Verlangens nach Alkohol (Craving) kommen soll.

In Deutschland erfolgte die Zulassung für diese Indikation im Mai 2010. Im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms zur Entwöhnung von Alkoholabhängigkeit findet Naltrexon nach erfolgtem Entzug Anwendung. Dabei dient es als medikamentöse Unterstützung bei der Umsetzung der Abstinenz oder bei der Trinkmengenreduktion von Alkohol. Bei alkoholkranken Menschen unter 20 Jahren liegen bisher wenige Daten vor, weswegen hier auf eine Therapie mit Naltrexon verzichtet werden sollte.

In Kombination mit Bupropion soll Naltrexon appetitreduzierend wirken. Entsprechend ist die Kombination bei Adipositas ergänzend zur Diät und Bewegungstherapie zugelassen.^[1]

Neben den zugelassenen Indikationen wird Naltrexon bei einer Reihe weiterer Erkrankungen off-label eingesetzt.

In der Standarddosierung wird der Opioidantagonist vor allem bei Störungen des impulsiv-kompulsiven Spektrums untersucht, da er das dopaminerge Belohnungssystem dämpft. Am besten belegt sind:

• Glücksspielstörung (Spielsucht)
• Kleptomanie – in einer placebokontrollierten Studie reduzierte Naltrexon Stehl-Drang und -Verhalten signifikant^[2]

Für weitere Verhaltensstörungen (u.a. Trichotillomanie, zwanghaftes Kaufen, zwanghaftes Sexualverhalten, Binge-Eating-Störung) sowie selbstverletzendes Verhalten – etwa bei Borderline-Persönlichkeitsstörung – ist die Datenlage nur präliminär.^[3]

In der Dermatologie wird Naltrexon zudem beim chronischen Pruritus eingesetzt, insbesondere beim cholestatischen und urämischen Juckreiz.^[4]

In niedriger Dosierung werden antiinflammatorische Effekte über eine Modulation von Mikroglia am Toll-like-Rezeptor 4 sowie eine gesteigerte Bildung körpereigener Endorphine postuliert. Die Evidenz ist insgesamt heterogen: Positive Ergebnisse aus unkontrollierten Studien ließen sich in placebokontrollierten Studien häufig nicht bestätigen.^[5]

Am besten untersucht sind:

• Fibromyalgie – mehrere kleine randomisierte Studien zeigten eine Schmerzreduktion, die Datenlage bleibt aber uneinheitlich
• Morbus Crohn – Pilotstudien deuten auf einen Nutzen bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung hin^[6]

Bei der Multiplen Sklerose verbesserten randomisierte Studien vor allem Parameter der Lebensqualität. Ein Effekt auf Schubrate oder Krankheitsprogression ist dagegen nicht belegt.

Weitere, überwiegend nur durch Fallserien oder präklinische Daten gestützte Anwendungsversuche betreffen u.a. die diabetische Neuropathie, das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), das chronische Fatigue-Syndrom, Long COVID, die Depression (als Augmentation), Krebserkrankungen (bislang nur In-vitro- und Tiermodelldaten) sowie die amyotrophe Lateralsklerose.

Zur Entwöhnungstherapie bei Opiatabhängigkeit wird Naltrexon initial in einer Dosis von 25 mg p.o. eingesetzt. Sofern nach einer Stunde keine Entzugssymptome auftreten, werden weitere 25 mg appliziert und die Therapie mit 50 mg/d fortgesetzt.

Bei Alkoholabhängigkeit bzw. zur Reduktion des Rückfallrisikos wird Naltrexon in einer Dosis von 50 mg/d verabreicht.

Bei Adipositas wird initial eine Tablette Naltrexon/Bupropion à 8 mg/90 mg pro Tag verabreicht. Die Dosis wird wöchentlich gesteigert, bis ab der 4. Woche zweimal 2 Tabletten eingenommen werden. Die Therapie sollte nur fortgesetzt werden, wenn es innerhalb von 4 Monaten nach Behandlungsbeginn zu einer Gewichtsreduktion von mindestens 5 % gekommen ist.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Da Naltrexon bei Opiatmissbrauch zu akuten Entzugssymptomen bis hin zur Atemdepression führen kann, muss vorher ein Urintest oder ein Provokationstest durchgeführt werden.

Weitere mögliche Nebenwirkungen sind z.B.:

• Nervosität, Angstzustände, Schlaflosigkeit
• Kopfschmerzen, Unruhe, Schwindel
• Appetitreduktion
• vermehrte Tränensekretion
• Tachykardie, Palpitationen
• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation
• Leberfunktionsstörungen, Anstieg der Leber-Transaminasen
• Hautausschlag
• Arthralgie, Myalgie
• verzögerte Ejakulation, erektile Dysfunktion, Libidostörungen
• Asthenie

Die Kombination Naltrexon/Bupropion führt bei gleichzeitiger Einnahme opioidhaltiger Arzneimittel (z.B. Analgetika, Antitussiva, Substitutionsmittel) zur Wirkungsverminderung. Bei Patienten mit Opioidabhängigkeit können Entzugssymptome auftreten. Durch die Kombination können auch Krampfanfälle oder ein Serotoninsyndrom ausgelöst werden.^[7]

• Überempfindlichkeit gegen Naltrexon oder einen sonstigen Bestandteil
• Kinder und Jugendliche < 18. Lebensjahr
• hohes Alter
• schwere Lebererkrankungen (v.a. Leberzirrhose)
• schwere Nierenerkrankungen
• Einnahme von Opioid-Analgetika, Methadon oder weiteren opiathaltigen Arzneimitteln
• opiatabhängige Patienten, akute Opiatentzugssymptome
• Schwangerschaft und Stillzeit (strenge Indikationsstellung)

In Kombination mit Bupropion gelten weitere Kontraindikationen, u.a.:^[8]

• unkontrollierte Hypertonie
• Krampfanfälle in der Anamnese
• Tumor des zentralen Nervensystems
• akuter Alkohol- oder Benzodiazepinentzug
• bipolare Störung in Anamnese
• Bulimie oder Anorexie in der Anamnese
• Einnahme von MAO-Hemmern