Medikamentöse Tuberkulosetherapie

1 Definition

Unter medikamentöser Tuberkulosetherapie versteht man die kurative Behandlung einer nachgewiesenen Tuberkulose mit Antituberkulotika.

2 Grundsätzliche Vorgehensweise

Grundsätzlich sind bei den Erregern der Tuberkulose Besonderheiten zu berücksichtigen:

• Mycobacterium tuberculosis weist eine besonders hydrophobe Zellwand auf
• Lange Generationszeiten (langsames Wachstum)
• lange intrazelluläre Persistenz in Makrophagen
• hohe Mutationsrate mit begünstigter Resistenzentwicklung

Diesen Besonderheiten wird mit der Auswahl der verwendeten Mittel und dem Therapieschema Rechnung getragen. Grundsätzlich gilt:

• Eine medikamentöse Tuberkulosebehandlung erfolgt mindestens über 6-9 Monate, in komplizierten Fällen auch bis zu 2 Jahre
• Zur Minimierung der Resistenzentwicklung kommen immer mehrere Antituberkulotika gleichzeitig zum Einsatz
• Die Therapie erfolgt abgestuft, das heisst eine intensive, höher dosierte Initialtherapie kann im Verlauf deeskaliert werden (niedrigere Dosierung, Absetzen einzelner Mittel)

3 Präparate

Unter den Antituberkulotika werden Mittel der 1. Wahl von Reservemittel unterschieden.

Mittel der 1. Wahl sind:

• Isoniazid (5mg/kg KG, maximal 300 mg/d)
• Rifampicin (10 mg/kg KG, maximal 600 mg/d)
• Pyrazinamid (25 mg/kg KG, maximal 2,5 g/d)
• Ethambutol (25 mg/kg KG, maximal 2,5 g/d)
• Streptomycin (0,75-1 g/d)

Reservemittel sollten nur bei Resistenzen oder absoluten Kontraindikationen gegen Mittel der 1. Wahl zum Einsatz kommen. Mögliche Reservemittel sind:

• Capreomycin
• Chinolone (z.B. Ciprofloxacin, Ofloxacin)
• Cycloserin
• Dapson
• Paraaminosalicylsäure
• Protionamid
• Makrolide
• Terizidon

Wirkstoffe zur Behandlung der XDR-Tb sind die Reserveantibiotika Bedaquilin und Delamanid.

3.1 Nebenwirkungen

Die Antituberkulotika weisen zahlreiche Nebenwirkungen auf, die potentiell gefährliche Folgen haben können. Daher sollten unter der Therapie, je nach verwendetem Präparat, regelmäßig Kontrollen stattfinden, beispielsweise:

• Kontrollen der Transaminasen (Isoniazid)
• Kontrollen der Harnsäure (Pyrazinamid)
• Augenärztliche Kontrollen bei Ethambutol (selten Retrobulbärneuritis)
• Ohrenärztliche Kontrollen (Tonschwellenaudiogramm) und Retentionswerte bei Streptomycin (Ototoxizität, Nephrotoxizität)

4 Resistenzen

Die Entwicklung von Resistenzen oder die Erkrankung durch Infektion mit resistenten Keimen ist eine gefürchtete Komplikation der Tuberkulose und erschwert die Therapie immens. In Wildstämmen liegen bereits sporadisch Resistenzen gegen Antituberkulotika vor. Diese sind bei einer Mehrfachtherapie jedoch kein Problem. Eine Einfachtherapie hingegen, fördert die Ausbidung neuer Resistenzen und sollte unterlassen werden.

Unter den resistenten Erregern unterscheidet man:

• Einfachresistenz: In Deutschland sind etwa 10-15 % der Tuberkulose-Erreger resistent gegenüber einem Antituberkulotikum.
• Mehrfachresistenz: Etwa 2 % der Stämme in Deutschland sind multiresistent (MDR-Tb), das heisst sie sind auf jeden Fall resistent gegenüber Isoniazid und Rifampicin.

5 Praktisches Vorgehen

Eine Tuberkulose wird initial mit einer Vierfachkombination behandelt, zum Beispiel:

• Rifampicin
• Isoniazid
• Ethambutol
• Pyrazinamid

Diese Initialbehandlung wird über mindestens 2 Monate fortgeführt. Danach erfolgt die Stabilisierungsphase mit einer Kombination aus Rifampicin und Isoniazid.

Sollte sich bei bereits begonnener Therapie im eingehenden Befund des Antibiogramms eine Resistenz zeigen, kann kurzfristig umgestellt werden.

Insgesamt wird unter Berücksichtigung von Resistenzen 6-9 Monate behandelt, bei Immundefizienz u.ä. länger. Eine sechsmonatige Behandlung genügt in der Regel bei einer unkomplizierten Primärtuberkulose mit Affektion der Hiluslymphknoten, eine neunmonatige Therapie ist bei komplizierteren kavernösen Lungentuberkulosen indiziert.

Durch die lange Therapie werden auch temporär ruhende Keime erfasst, die zeitweise stoffwechselaktiv werden. Tritt unter der Therapie Verdacht auf Resistenzbildung ein, sollten alle Antituberkulotika für 3 Tage abgesetzt und neues Untersuchungsmaterial für ein Antibiogramm gewonnen werden.

Bestehen Mehrfachresistenzen oder Kontraindikationen, die ein Ausweichen auf Reservemittel notwendig machen, ist der Behandlungszeitraum länger anzusetzen.

5.1 Compliance

Bei mangelhafter Compliance kann ein Versuch mit Kombipräparaten unternommen werden, welche die Anzahl der einzunehmenden Tabletten zu senken vermag. Bestehen berechtigte Zweifel an der Compliance, sollte eine Medikamenteneinnahme unter Aufsicht erfolgen, zum Beispiel im Rahmen eines "direct observed treatment".

6 Ergänzende Therapieformen

Der initiale Einsatz von Glukokortikoiden kann im Rahmen einer tuberkulösen Meningitis und Insuffizienz der Nebennierenrinde angebracht sein.

Bei frustraner medikamentöser Therapie können chirurgische Maßnahmen (z.B. Lungenteilresektion) erwogen werden.