Lappenplastik

Hautdefekte, die aufgrund eines unzureichenden Wundgrundes durch Hauttransplantationen nicht verschließbar sind, können durch Lappenplastiken korrigiert werden. Ziel dieser chirurgischen Methode ist es, die Deckung und Unterfütterung des Defekts zu erreichen.

Die Lappenplastik zeichnet sich meist durch sehr gute Farb- und Texturübereinstimmungen mit der Umgebung des Defekts aus. Da der Defekt mittels Gewebeverlagerung behoben wird, kann es an den Wundrändern zu einer erhöhten Spannung, aber auch zu Hautaufwerfungen ("dog ears") kommen. Gleichzeitig entsteht bei der Entnahme großer Lappen auch ein sekundärer Defekt, der ebenfalls gedeckt werden muss.

Lappenplastiken können nach verschiedenen Gesichtspunkten unterteilt werden, wobei sich bislang (2022) keine einheitliche Klassifikation durchgesetzt hat, sondern eine Vielzahl verschiedener Gliederungsvorschläge in der Literatur kursiert. Die hier aufgeführten Kategorien verhalten sich daher nicht komplementär, sondern überschneiden sich. Einzelne Lappenplastiken gehören meist mehreren Klassen gleichzeitig an, so ist z.B. der Gleitlappen einerseits ein Nahlappen, andererseits auch ein gestielter Lappen.

Ein wichtiges Differenzierungskriterium ist die Lokalisation der Spenderstelle in Bezug zum Defekt. Dabei unterscheidet man zwischen zwei Lappentypen:

• Nahlappenplastik: Die Spenderstelle liegt unmittelbar am oder in naher Umgebung des Defekts, sodass der Transfer aus dem Nachbargewebe erfolgt. Die Nahlappenplastik kann man weiter in eine lokale ("local flap") und eine regionale Lappenplastik ("regional flap") unterteilen - je nachdem, ob die Spenderstelle unmittelbar an den Defekt grenzt oder nicht.
• Fernlappenplastik: Die Spenderstelle liegt vom Defekt weit entfernt ("distant flap"), sodass der Spenderlappen nicht aus der unmittelbaren Nähe entnommen wird.

Die Lappenplastik kann anhand der Gefäßverbindung zum Körper während des Transfers unterschieden werden. So halten konventionelle oder gestielte Lappen während des gesamten Transfers eine Gefäßverbindung zum Körper, wohingegen bei freien Lappen die Blutversorgung unterbrochen wird.

• Gestielte Lappenplastik: Lappenplastik unter Erhalt der bestehenden Versorgung mit Blutgefäßen und Nerven
  • Permanent gestielte Lappen
  • Temporär gestielte Lappen
• Freie Lappenplastik: Neuanschluss der Blutgefäße des verpflanzten Lappens an die Blutversorgung der neuen Umgebung

Viele Lappentypen (z.B. Leistenlappen) können sowohl konventionell gestielt als auch frei ausgeführt werden. Die freie Lappenplastik bedient sich mikrochirurgischer Methoden. Sie ermöglicht es, auch kleine Blutgefäße unter dem Mikroskop zu nähen.

Wird die Haut eines gestielten Lappens komplett umschnitten, so dass er zur Entnahmestelle keine Epithelverbindung mehr hat, spricht man auch von einem Insellappen. Insellappen ermöglichen mehr Freiheitsgrade als Lappen mit einer Hautverbindung.

Um eine Auswahl der Gewebezusammensetzung treffen zu können, müssen Tiefe, Region und Begleitumstände des Defekts berücksichtigt werden. Bei Defekten mit freiliegenden Sehnen und Gleitstrukturen muss eine Gleitschicht transplantiert werden (z.B. Faszienlappen), bevor dieser mit Hauttransplantaten gedeckt wird. Grund hierfür ist, dass Hauttransplantate am Wundgrund adhärieren. Gleichzeitig müssen schlecht durchblutete und eventuell infizierte Wunden oder Knochenvorsprünge mit gut durchblutetem Gewebe gedeckt werden (z.B. Muskellappen).

Lappen, die sich aus mehreren Gewebetypen zusammensetzen, bezeichnet man als Compound-Lappen.

Neben den in der Tabelle erwähnten Lappentypen gibt es noch zahreiche Varianten wie den Kutislappen, den Koriumlappen oder den Fettlappen.

Die Nahlappen können aufgrund der Art der Lappenverlagerung unterteilt werden in:

• Rotationslappen
• Transpositionslappen (Schwenklappen)
• Verschiebelappen
• Gleitlappen

• Axial versorgte Lappen ("axial pattern flaps") werden durch definierte Gefäße versorgt. Sie werden für größere Defekte eingesetzt und umfassen ein vollständiges Angiosom. Die axiale Gefäßversorgung eines Areals kann entweder direkt oder indirekt erfolgen.
  • Direkte Gefäßversorgung: Eine direkte Gefäßversorgung findet man bei Hautlappen und fasziokutanen Lappen, da hier die Arterien die Stammgefäße verlassen und direkt zum Hautareal ziehen (z.B. Arteria circumflexa ilium superficialis beim Leistenlappen).
  • Indirekte Gefäßversorgung: Eine indirekte Gefäßversorgung findet man bei myokutanen Lappen (z.B. TRAM-Lappen). Hier versorgen die Arterien zunächst den Muskel und durchstoßen dessen Faszie, um letztendlich das Hautareal zu versorgen. Dabei nutzt man bei Perforatorlappen (z.B. DIEP-Flap) die indirekte Gefäßversorgung unter Schonung der Muskulatur.
• Zufallsversorgte Lappen ("random pattern flaps") besitzen keine definierte Gefäßversorgung, da sie durch den subdermalen Gefäßplexus versorgt werden. Ihr Durchblutungsmuster ist daher zufällig. Zufallsversorgte Lappen werden auch "indian flaps" genannt, da sie erstmals in Indien beschrieben wurden. Bei den meisten Nahlappen handelt es sich um zufallsversorgte Lappen. Damit Durchblutungsstörungen vermieden werden, muss - abhängig von der Lokalisation - ein bestimmtes Verhältnis von Lappenbasis zu Lappenlänge eingehalten werden.

Compound-Lappen werden nach ihrer Gefäßversorgung weiter unterteilt in:

• Composite-Lappen: Die Blutversorgung des gesamten Lappens läuft über ein gemeinsames Gefäß
• Siamesische Lappen: Sehr große Lappen, die von mindestens zwei komplett unabhängigen Gefäßen versorgt werden.
• Chimärenlappen: Der Lappen wird über einzelne unabhängige Blutgefäße versorgt, die einem gemeinsamen Blutgefäß entstammen.
• Sequenzieller Chimärenlappen: Mehrere Gewebe werden gehoben und mittels Anastomosierung am Anschlussgefäß sequenziell in Serie geschaltet.

Für viele anatomische Regionen oder Defektsituationen gibt es spezielle Lappentechniken, die nach der Region, ihrem Erstbeschreiber oder anderen Kriterien benannt sind. Beispiele sind:

• Lappen für die Brustrekonstruktion (DIEP-Flap, FCI-Flap, TRAM-Flap, IGAP-Flap, SGAP-Flap)
• Kuttler-Lappen
• Limberg-Lappen
• Dufourmentel-Lappen
• Glabellalappen
• Visierlappen
• Filetlappen
• Tarsokonjunktivallappen nach Hughes
• Karydakis-Lappen

Die Voraussetzung für jede Lappenplastik sind detaillierte anatomische Kenntnisse. Gleichzeitig sollte der Operateur mehrere Lappenplastiken beherrschen, damit der für die Defektdeckung optimale Lappen entnommen und eingesetzt werden kann.

Aufgrund der Komplexität ist jede Lappenplastik individuell zu planen, wobei die Art der Lappenplastik von folgenden Faktoren abhängig ist:

• Konstitution und Kooperation des Patienten, da sie den Operationsaufwand beeinflussen
• Gefäßstatus des Patienten: In der präoperativen Diagnostik ist eine Dopplersonographie sowie ggf. eine Angiographie notwendig, um die Gefäßversorgung abzuklären
• Voroperationen, Vortraumen: Operationen sowie Traumata in der Defektregion können lokale und Nahlappen unmöglich machen, sodass auf andere Lappentechniken zurückgegriffen werden müssen.
• Aufgabe des Lappens: Bei der Aufgabe des Lappens muss berücksichtig werden, ob eine reine Defektdeckung erfolgen soll oder eine funktionelle Rekonstruktion notwendig ist. Gleichzeitig gilt es zu eruieren, ob eine unterschiedliche Festigkeit und Belastbarkeit des Lappens notwendig ist sowie die Lappenfaltbarkeit und Sensibilität.
• Ästhetische Gesichtspunkte: Neben der angestrebten Defektbehebung müssen auch ästhetische Faktoren berücksichtigt werden. So gilt es, den Entnahmedefekt so gering wie möglich zu halten sowie auf Farb- und Texturübereinstimmungen zwischen Lappen und Defektumgebung zu achten.
• Lappenschablone: Damit die Größe und Stiellänge des Lappens sowie der Drehpunkt bereits im Vorfeld geklärt werden können, können Schablonen zur Lappenplanung entworfen werden.
• Operationsumfeld: Der Erfolg der Operation von den technischen Möglichkeiten im Operationssaal, der Erfahrung des Operateurs und des gesamten Operationsteams ab.
• Lappenmonitoring: Die postoperative Überwachung von Patient und Lappen (Lappenmonitoring) ist unverzichtbar.

Schwierigkeitsgrad und technischer Aufwand nehmen nach der rekonstruktiven Stufenleiter in der genannten Reihenfolge zu:

• Primärverschluss nach Exzision durch Naht
• Hauttransplantation: Spalthaut oder Vollhaut
• Lokale Lappenplastik: "random pattern flap", d.h. Hautlappen ohne definiertes versorgendes Gefäß
• Gestielte Lappenplastik: "axial pattern flap", d.h. Hautlappen mit definiertem versorgendem Gefäß (z.B. TRAM, Latissimus-dorsi-Lappen)
• Freier Gewebetransfer: mikrochirurgische freie Lappenplastik z.B. DIEP nach totaler Mastektomie

Sollten Komplikationen auftreten, muss eine sogenannte Revisionsoperation zu jeder Zeit durchführbar sein, um irreversible Schäden zu minimieren bzw. verhindern.

Zu den häufigsten Komplikationen einer Lappenplastik zählen u.a.:

• Hämatom
• Gefäßthrombose
• Infektion
• Lösung des Lappens

Misslingt bzw. unterbleibt die Vaskularisierung des Lappens, kommt es zur Lappennekrose.

• Schumpelick, Volker, Bleese, Niels, Mommsen, Ulrich. Kurzlehrbuch Chirurgie. 7., korrigierte Auflage. Georg Thieme Verlag, 2006