DIEP-Flap

Die Arteria epigastrica inferior ("inferior epigastric artery") ist ein am Leistenband abgehender Gefäßast der Arteria iliaca externa. In der angelsächsischen Nomenklatur wird diese Arterie gelegentlich auch als "deep inferior epigastric artery" (DIEA) bezeichnet. Die Arteria epigastrica superficialis, die 1–3 cm unterhalb des Leistenbandes von der Arteria femoralis abgeht, wird dann dementsprechend als "superficial inferior epigastric artery" (SIEA) bezeichnet.

Der DIEP-Flap ist ein ellipsoider Unterbauchhautfettlappen, der beidseits bis zur Spina iliaca anterior superior ausgedehnt werden kann und dadurch eine große Lappenmasse und -dimension erreicht.

Bei der DIEP-Flap-Operation wird nach vorheriger Identifikation der versorgenden Perforatorgefäße ein Hautlappen im Bereich des Unterbauchs mitsamt der zu- und abführenden Gefäße (Pedikel) entnommen. Der Lappen und das zugehörige Unterhautfettgewebe werden mikrochirurgisch über den Pedikel mit der Arteria und Vena thoracica interna anastomosiert. Aus dem Lappen wird dann die Brust rekonstruiert.

Identifikation der Perforator-Gefäße

Die Perfusion des DIEP-Lappens erfolgt über Perforatorgefäße aus der Arteria epigastrica inferior (DIEA) und der Vena epigastrica inferior (DIEV). Diese Gefäße versorgen auch den Musculus rectus abdominis. Präoperativ kann die Lage der paraumbilikalen Perforatorgefäße mithilfe der farbkodierten Dopplersonographie ermittelt werden. Zur Orientierung hilft die sonographische Darstellung des Musculus rectus abdominis. Die Perforatoren befinden sich i.d.R. innerhalb eines Radius von 8 cm um den Bauchnabel.

Präparation des Lappens

Ausgehend vom paraumbilikalen Bereich, in dem die Hauptperforatoren liegen, kann der DIEP-Lappen prinzipiell quer, längs oder schräg angezeichnet und gehoben werden. Im Folgenden wird der transversale Typ des DIEP-Lappens als Beispiel für die Entnahmetechnik beschrieben.

Am Unterbauch werden zwei horizontale Schnitte gesetzt, die jeweils auf die Spina iliaca anterior superior (SIAS) zulaufen. Der kaudale Schnitt läuft suprapubisch und entspricht der Schnittführung einer verlängerten Sectio caesarea. Der kraniale Schnitt wird leicht bogenförmig oberhalb des Nabels ausgeführt.

Dann wird lateral, oberhalb der SIAS, mit der Lappenanhebung begonnen. Dafür wird die Haut zusammen mit dem subkutanem Fettgewebe von der Faszie des Musculus obliquus externus abdominis abgelöst. Die Präparation wird nach medial fortgesetzt. Nach Erreichen des lateralen Randes der Rektusscheide muss man bei der Präparation darauf achten, die Perforatoren zu identifizieren und zu schonen.

Je nach Größe der paraumbilikalen Perforatoren werden in der Regel einer oder mehrere von ihnen ausgewählt. Dabei handelt es sich in der Regel um die lateralen Äste der DIEA und DIEV, die meist größer ist. Die medialen Äste werden nur dann gewählt, wenn die Perforatoren der lateralen Reihe sehr dünn sind.

Im Allgemeinen findet sich in der lateralen Reihe in ungefähr 50 % der Fälle ein einzelner Hauptperforator, in ca. 40 % zwei und in etwa 10 % der Fälle drei Hauptperforatoren.

Präparation des Pedikels

Nach Auswahl der größten Perforatorgefäße (je 1 oder mehrere Arterien und Venen) werden die übrigen Perforatoren ligiert. Der Hautfettlappen wird unter Schonung der ausgewählten Perforatoren von der Bauchdecke gelöst.

Nun wird entlang der ausgewählten Perforatoren präpariert. Dafür wird die vordere Rektusscheide inzidiert. Um die Perforatoren herum wird zur Schonung ein 0,5 cm breiter Rand stehen gelassen. Der Musculus rectus abdominis wird entlang seiner Muskelfasern gespalten und die Perforatoren freipräpariert. DIEA und DIEV verlaufen hier weitgehend parallel zu den Muskelfasern, sodass der Muskel nicht stark beschädigt wird.

Abschluss der Entnahme

Der DIEP-Hautlappen wird mit seinem Stiel angehoben und abgetrennt, DIEA und DIEV werden ligiert. Normalerweise beträgt die Länge des Stiels an dieser Stelle 8 bis 10 cm. Der Stiel wird dann an der Empfängerstelle mit der vorbereiteten Arteria und Vena thoracica interna anastomosiert.

Zudem kann gleichzeitig (häufiger jedoch mehrzeitig) eine Rekonstruktion der Mamille, sowie eine angleichende Mastopexie (Bruststraffung) der kontralateralen Seite vorgenommen werden.

• kein körperfremdes Material, keine Gefahr einer Kapselfibrose
• keine Bauchdeckenschwäche wie beim TRAM, da kein Muskelgewebe gehoben wird
• zusätzliche Bauchdeckenstraffung

• großer operativer Aufwand
• ausreichende mikrochirurgische Erfahrung notwendig
• meist langer Krankenhausaufenthalt
• ausgedehnte Wundfläche; Narbe verläuft quer über den Bauch

Postoperativ sollte für 6 Wochen eine Bauchbinde getragen werden, um der Entstehung von Seromen vorzubeugen und ein Kompressions-BH, um das neue Gewebe zu stützen und die Narbe zu entlasten. Schwere körperliche Aktivitäten und Sport müssen für 6–8 Wochen vermieden werden.

• Youtube – Breast Reconstruction - DIEP procedure Narration and Animation by Cal Shipley, M.D., abgerufen am 06.11.2024

• Atlas of Microvascular Surgery, Strauch und Yu, Georg Thieme Verlag, 2011, DOI: 10.1055/b-006-160950
• Sharma HR, Rozen WM, Mathur B, Ramakrishnan V. 100 Steps of a DIEP Flap-A Prospective Comparative Cohort Series Demonstrating the Successful Implementation of Process Mapping in Microsurgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Jan 15;7(1):e2016. doi: 10.1097/GOX.0000000000002016. PMID: 30859026; PMCID: PMC6382232.