IgG4-assoziierte hypertrophe Pachymeningitis

Die Erkrankung entsteht durch eine fehlgesteuerte Immunreaktion, an der CD4⁺-T-Zellen und IgG4-produzierende B-Zellen beteiligt sind. Zytokine wie IL-4, IL-10, IL-13 und TGF-β fördern die Bildung von IgG4-Antikörpern und aktivieren Fibroblasten zur Kollagensynthese. Daraus entwickelt sich eine chronisch-entzündliche Verdickung der Dura mater mit lymphoplasmazellulären Infiltraten und zunehmender Fibrosierung.

Die zugrundeliegenden Mechanismen sind bislang (2026) unklar. Vermutet wird eine chronische Antigenstimulation oder eine lokale Autoimmunreaktion, bei der Immunzellen direkt im Bereich der Meningen aktiv werden.

Die Erkrankung kann isoliert auftreten oder Teil einer systemischen IgG4-Erkrankung sein. Sie betrifft meist Personen mittleren Alters und verläuft subakut über Wochen bis Monate.

Kopfschmerzen sind das häufigste Erstsymptom und können persistierend oder therapieresistent sein. Im Verlauf entwickeln viele Patienten Hirnnervenläsionen, vor allem des Nervus opticus, Nervus abducens oder Nervus trigeminus, was zu Sehstörungen, Doppelbildern oder Sensibilitätsstörungen im Gesicht führt. Spinale Läsionen verursachen häufig eine Myelopathie mit Gangstörung und Blasenfunktionsstörung.

Bei ausgedehnter meningealer Beteiligung können zusätzlich Paresen, sensible Defizite oder epileptische Anfälle auftreten. Die Läsionen liegen bevorzugt an der Schädelbasis, insbesondere im Bereich des Sinus cavernosus, des Clivus und der Orbitaspitze, seltener an den Konvexitäten oder im Spinalkanal.

Etwa die Hälfte der Patienten zeigt zusätzlich Organmanifestationen im Rahmen einer systemischen IgG4-Erkrankung.^[1] Am häufigsten betroffen sind Kopf-Hals-Organe wie Speicheldrüsen und Nasennebenhöhlen sowie Lymphknoten, Lunge, Niere und Pankreas.

Die Diagnostik entspricht der der IgG4-assoziierten Erkrankung. Bei Verdacht auf eine IgG4-assoziierte Pachymeningitis steht zunächst die Magnetresonanztomographie des Schädels im Vordergrund. Typisch ist eine verdickte, kontrastaufnehmende Dura mit ausgeprägter T2-/FLAIR-Hypointensität infolge der zugrundeliegenden Fibrose.^[2] Eine FDG-PET-CT ist zur direkten Darstellung der meningealen Entzündungsaktivität aufgrund der physiologisch hohen zerebralen Traceraufnahme und der im Vergleich zum MRT geringeren räumlichen Auflösung nur eingeschränkt geeignet, kann jedoch zusätzliche systemische Manifestationen der IgG4-assoziierten Erkrankung aufdecken und zur Verlaufskontrolle unter Therapie eingesetzt werden.^[2]

Laborchemisch sollte der Serum-IgG4-Wert bestimmt werden. Er besitzt jedoch nur eine begrenzte diagnostische Aussagekraft: Ein normaler Wert schließt die Erkrankung nicht aus, da auch histologisch gesicherte Fälle ohne relevante IgG4-Erhöhung vorkommen, während eine isolierte Erhöhung umgekehrt auch bei anderen entzündlichen oder neoplastischen Prozessen auftreten kann und daher allein nicht beweisend ist.^[3]

Ergänzend sollte eine Liquordiagnostik erfolgen, um zwischen infektiösen, neoplastischen und anderen entzündlichen Ursachen einer Pachymeningitis zu differenzieren. In etwa die Hälfte der Fälle zeigt sich eine lymphozytäre Pleozytose, meist ohne spezifische Befundkonstellation.^[1] Ein erhöhter IgG4-Index kann die Diagnose unterstützen, insbesondere wenn keine Biopsie vorliegt oder diese unklar bleibt.^[4]

Die endgültige Sicherung erfolgt histologisch, idealerweise durch eine durale Biopsie aus dem betroffenen Areal. Als Hauptkriterien der IgG4-assoziierten Erkrankung gelten ein dichtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat, eine storiforme Fibrose und eine obliterative Phlebitis.^[5] Bei der Pachymeningitis im Speziellen sind storiforme Fibrose und obliterative Phlebitis jedoch vergleichsweise selten nachweisbar,^[1] sodass ihr Fehlen die Diagnose nicht ausschließt und meist das lymphoplasmazelluläre Infiltrat mit erhöhter Zahl IgG4-positiver Plasmazellen sowie ein erhöhter IgG4/IgG-Quotient im Vordergrund stehen. Die immunhistochemischen Befunde dürfen dabei nie isoliert bewertet werden, sondern stets im Zusammenhang mit Morphologie, Klinik und dem Ausschluss von Differentialdiagnosen, da eine isolierte Erhöhung IgG4-positiver Zellen auch bei anderen entzündlichen und neoplastischen Erkrankungen auftreten kann. Die Biopsie dient somit vor allem der Abgrenzung gegenüber infektiösen, granulomatösen oder neoplastischen Prozessen.

Differentialdiagnostisch muss u.a. an folgende Erkrankungen gedacht werden:

• Neurosarkoidose
• ANCA-assoziierte Vaskulitis
• Infektionen (Tuberkulose, Syphilis, Pilze)
• Meningeosis neoplastica oder Lymphom
• Idiopathische hypertrophe Pachymeningitis

Die Behandlung erfolgt mit Glukokortikoiden. Bei schweren neurologischen Verläufen kann initial eine Methylprednisolon-Pulstherapie erfolgen. Anschließend folgt eine längere orale Reduktionsphase. Eine Übertragung des aus der autoimmunen Pankreatitis bekannten Konzepts einer niedrig dosierten Langzeit-Erhaltungstherapie auf die Pachymeningitis wird diskutiert, ist bislang (2026) jedoch nicht durch Studien belegt.

Da Rückfälle häufig sind, kann ein frühzeitiger Einsatz von Immunsuppressiva wie Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil erwogen werden. Bei rezidivierenden oder steroidrefraktären Verläufen kommen Rituximab oder Inebilizumab als B-Zell-gerichtete Therapien zum Einsatz. Unter B-Zell-Depletion lassen sich im Vergleich zu Placebo bzw. alleiniger Steroidtherapie niedrigere Rezidivraten erreichen: In der Zulassungsstudie zu Inebilizumab lag die Schubrate bei 10 % gegenüber 60 % unter Placebo,^[6] und eine Rituximab-Erhaltungstherapie senkte in einer retrospektiven Kohorte die 3-Jahres-Rezidivrate von 45 % auf 11 %.^[7] Während für Rituximab mehrere Fallserien mit spezifischem Bezug zur Pachymeningitis vorliegen, stützt sich der Einsatz von Inebilizumab bislang vor allem auf die Zulassungsstudie zur gesamten IgG4-assoziierten Erkrankung; eine dedizierte Auswertung für die Pachymeningitis liegt aufgrund der Seltenheit der ZNS-Beteiligung nicht vor. Eine chirurgische Intervention ist nur bei ausgeprägter Raumforderung oder relevanter Nervenkompression erforderlich.

Inebilizumab (Anti-CD19-Antikörper) ist inzwischen (2026) in der EU zur Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver IgG4-assoziierter Erkrankung zugelassen.^[8]

Das Ansprechen auf Glukokortikoide ist in den meisten Fällen gut, die klinische Besserung tritt oft rasch ein. Vollständige Remissionen werden bei etwa einem Drittel erreicht, Rückfälle treten jedoch bei rund 40 % auf, meist innerhalb des ersten Jahres.^[1] Eine längerfristige Erhaltungstherapie reduziert das Rezidivrisiko deutlich.^[7]

Die Mortalität ist niedrig (< 1 %)^[1], neurologische Residuen können bei ausgeprägter Fibrose persistieren.