Ikterus

• Prähepatisch:
  • Hämolyse (G6PD-Mangel, Morbus haemolyticus neonatorum, Sichelzellanämie, Thalassämie, hereditäre Sphärozytose)
  • Physiologischer Neugeborenenikterus
• Intrahepatisch:
  • Leberzirrhose
  • Hepatitis (infektiös, autoimmun, toxisch, metabolisch, arzneimittelinduziert)
  • Primäre Lebertumore, Lebermetastasen
  • Familiäre Hyperbilirubinämiesyndrome
    • Morbus Meulengracht
    • Crigler-Najjar-Syndrom
    • Dubin-Johnson-Syndrom
    • Rotor-Syndrom
  • Primär biliäre Zirrhose (PBC)
• Posthepatisch:
  • Choledocholithiasis
  • Neoplasien (Pankreaskopfkarzinom, Gallenblasenkarzinom, cholangiozelluläres Karzinom)
  • Entzündungen (Primär sklerosierende Cholangitis, chronische Pankreatitis)
  • Gallengangsatresie (bei Neugeborenen)

Der Ikterus beruht auf einer Störung des Bilirubinstoffwechsels mit konsekutiver Hyperbilirubinämie. Bilirubin entsteht physiologisch beim Abbau von Hämoglobin aus seneszenten Erythrozyten. Das dabei gebildete unkonjugierte Bilirubin (indirektes Bilirubin) ist lipophil und wird im Blut an Albumin gebunden zur Leber transportiert. In den Hepatozyten erfolgt die Aufnahme und Glucuronidierung durch die UDP-Glucuronyltransferase, wodurch wasserlösliches konjugiertes Bilirubin (direktes Bilirubin) entsteht. Es wird über die Galle in den Darm ausgeschieden und dort zu Urobilinogen und Sterkobilin weiterverarbeitet.

Sklerenikterus

Je nach Lokalisation der Störung unterscheidet man:

Der prähepatische Ikterus entsteht durch einen vermehrten Anfall von Bilirubin im Blut, z.B. im Rahmen einer massiven Hämolyse. Die Bilirubin-Anflutung übersteigt die hepatische Konjugationskapazität, sodass es zu einem Anstieg von unkonjugiertem Bilirubin kommt.

Beim intrahepatischen Ikterus wird Bilirubin von den Leberzellen unzureichend aufgenommen, glucuronidiert oder sezerniert. Ursache hierfür können Medikamente (z.B. Kontrastmittel), eine Schädigung der Leberzelle selbst (Hepatitis) oder eine herabgesetzte Leistung der Glucuronyltransferase (z.B. beim Morbus Meulengracht) sein. Es entsteht eine gemischte Hyperbilirubinämie.

Ein posthepatischer Ikterus tritt aufgrund von Störungen des Gallenabflusses (Cholestase) auf, z.B. durch Verlegung der extrahepatischen Gallenwege bei einem Pankreaskarzinom. Man spricht deshalb auch von einem cholestatischen Ikterus. Eine Sonderform stellt hier das Mirizzi-Syndrom dar. Es kommt zu einem Rückstau von konjugiertem Bilirubin ins Blut.

Ikterus ist ein Symptom. Es liegt eine Gelbfärbung von Haut und Schleimhäuten sowie von Körperflüssigkeiten und Organen vor – besonders früh sieht man die Gelbfärbung der Lederhaut (Sklera) der Augen. Ursache für die Gelbfärbung ist eine Anreicherung des Gallenfarbstoffs Bilirubins in verschiedenen Körpergeweben. Die Intensität des Ikterus wird von der Bilirubinproduktion sowie der Bilirubin-Ausscheidung über die Niere bestimmt.

Begleitend können je nach Ursache Pruritus (insbesondere bei Cholestase), dunkler Urin, entfärbter Stuhl (Acholie) sowie unspezifische Allgemeinsymptome wie Müdigkeit oder Oberbauchbeschwerden auftreten.

Die histopathologischen Befunde variieren je nach Ikterusform. Beim prähepatischen Ikterus finden sich in der Regel keine primären Leberveränderungen. Intrahepatische Ursachen zeigen häufig hepatozelluläre Schädigungen wie ballonierte Hepatozyten, Nekrosen oder entzündliche Infiltrate (z.B. bei Hepatitis). Bei cholestatischen Formen sind Gallestau mit intrahepatischer Gallenpigmentablagerung (Cholestase), Gallenthromben in den Canaliculi sowie eine Proliferation der Gallengänge typisch. Bei chronischen Verläufen können fibrotische Umbauprozesse bis hin zur Zirrhose auftreten.

Die Diagnostik umfasst initial Anamnese, klinische Untersuchung sowie Labordiagnostik mit Bestimmung von indirektem und direktem Bilirubin, Transaminasen, AP und γ-GT. Ergänzend werden je nach Verdacht Hämolyseparameter, Virusserologien und Autoantikörper bestimmt. Eine unkonjugierte Hyperbilirubinämie spricht für prähepatische Ursachen, eine konjugierte Hyperbilirubinämie für posthepatische Störungen.

Die Sonographie stellt die primäre bildgebende Methode dar zur Differenzierung zwischen intra- und extrahepatischer Cholestase. Bei unklaren Befunden können weiterführende Verfahren wie MRCP, CT oder Leberbiopsie erforderlich sein.

Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache. Prähepatische Ikterusformen erfordern die Behandlung der Hämolyse. Intrahepatische Ursachen werden je nach Ätiologie spezifisch behandelt (z.B. antivirale Therapie, Immunsuppression, Absetzen hepatotoxischer Substanzen). Beim posthepatischen Ikterus steht die Wiederherstellung des Galleabflusses im Vordergrund, häufig interventionell mittels ERCP oder chirurgisch. Symptomatisch kann bei cholestatischem Pruritus eine Therapie mit Gallensäurebindern oder Rifampicin erfolgen.

• Jaundice , unbekannter Autor - CDC / Dr. Thomas F. Sellers / Emory University, Public Domain
• Bildquelle Podcast: @africa-images: ©Canva Freie Medien

• Laborlexikon.de; abgerufen am 29.03.2021