Choledocholithiasis

Gallensteine können primär im Gallengang entstehen oder – häufiger – sekundär aus der Gallenblase über den Ductus cysticus in den Ductus choledochus wandern. Die Verlegung des Gallengangs führt zu einer Cholestase mit Druckerhöhung im Gallengangsystem. Dies begünstigt eine bakterielle Keimaszension aus dem Duodenum und kann zu einer akuten Cholangitis führen.

• primäre Choledocholithiasis: Steine, die im Gallengang selbst entstehen
• sekundäre Choledocholithiasis: Steine, die aus der Gallenblase migrieren

• proximaler Ductus choledochus
• distaler Ductus choledochus

Das klinische Bild hängt wesentlich davon ab, ob und wie stark der Gallengang durch den Stein verlegt wird. Typisch sind kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium, die gegebenenfalls diffus oder gürtelförmig ausstrahlen, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Bei relevanter biliärer Obstruktion tritt ein Ikterus auf, bei länger bestehender Cholestase zusätzlich Pruritus.

Laborchemisch zeigen sich gegebenenfalls erhöhte Cholestaseparameter wie γ-GT, alkalische Phosphatase und direktes Bilirubin. Die Transaminasen GOT und GPT können insbesondere bei akut einsetzender Obstruktion überproportional erhöht sein; Werte über 1.000 U/l sind möglich.^[1]

CA19-9 kann bei Choledocholithiasis, insbesondere bei biliärer Obstruktion und/oder Cholangitis, erhöht sein. Die Erhöhung ist nicht malignitätsspezifisch und darf nicht isoliert zur Abgrenzung benigner und maligner biliärer Erkrankungen verwendet werden.

Zur Erstdiagnostik erfolgen Labordiagnostik (Gesamtbilirubin, γ-GT, AP, ALT, AST und Lipase) und eine Abdomensonographie. Als sonographischer Hinweis gilt eine Erweiterung des Ductus choledochus über 6–7 mm, gegebenenfalls mit direktem Steinnachweis. Die Beurteilung der Gallengangsweite ist abhängig von Alter, Messort und Cholezystektomiestatus.

Für die direkte Darstellung werden bei mittlerer Wahrscheinlichkeit die MRCP oder die Endosonographie gewählt. Letztere weist eine hohe Sensitivität für kleine Steine auf.^[2] Die ERCP ist vor allem bei Steinnachweis, aszendierender Cholangitis oder der Kombination aus Bilirubin > 4 mg/dl und erweitertem Gallengang indiziert, wenn ein interventionelles Vorgehen mit der Diagnostik verbunden wird.^[1]

Die Therapie richtet sich nach Lokalisation und Extrahierbarkeit der Steine. Mittel der Wahl bei gesicherter oder hoher Wahrscheinlichkeit ist die ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion.^[1] Bei nicht extrahierbaren oder impaktierten Steinen kommen eine Papillendilatation mit großem Ballon, eine temporäre Stenteinlage, eine cholangioskopisch gesteuerte intraduktale Lithotripsie oder eine Laserlithotripsie infrage.

Ist die endoskopische Therapie erfolglos, ist eine chirurgische Choledochusrevision indiziert. Bei begleitender Cholangitis wird zusätzlich eine Antibiotikatherapie eingeleitet. Bei akuter Cholangitis ist zudem eine dringliche endoskopische Drainage erforderlich.

Mögliche Komplikationen sind ein obstruktiver Ikterus, eine akute Cholangitis mit Indikation zur unverzüglichen Antibiotikatherapie und dringlichen endoskopischen Drainage, eine biliäre Pankreatitis durch Verlegung der Papilla Vateri, eine Cholangiosepsis sowie – bei chronischer Obstruktion – eine sekundäre biliäre Zirrhose.

Nach erfolgreicher Steinextraktion ist die Prognose in der Regel gut. Das Rezidivrisiko beträgt etwa 13 %.^[3] Risikofaktoren sind vor allem ein erweiterter Gallengang und eine steinhaltige Gallenblase. Bei Komplikationen wie akuter Cholangitis oder biliärer Pankreatitis hängt die Prognose vom Schweregrad und von der Schnelligkeit der Therapieeinleitung ab.