Cholangioskopie
1. Definition
Die Cholangioskopie ist eine endoskopische Methode zu Visualisierung des Lumens der Gallenwege.
2. Hintergrund
Die Cholangioskopie ist von der Cholangiographie zu unterscheiden. Hierbei findet eine externe Darstellung des Gallenwegssystems statt, die entweder als endoskopisch-retrograde kontrastgestützte Projektionsradiographie (ERCP) oder als Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) erfolgt.
Erste Berichte über die Cholangioskopie als intraoperative Methode wurden in den 1960er Jahren publiziert. Eine breitere Verwendung findet die perorale Cholangioskopie erst seit den 2000er Jahren.
3. Einteilung
Bei der direkten Cholangioskopie werden dünne obere Endoskope peroral eingeführt und direkt zur Penetration der Papilla duodeni major genutzt. Bei der indirekten Cholangioskopie werden sogenannte Mother-Baby-Systeme eingesetzt. Hier wird ein ultradünnes Endoskop durch den Instrumentierkanal eines Duodenoskops, wie es zur ERCP genutzt wird, transpapillär eingeführt. Eine breitere klinische Verwendung findet die indirekte Cholangioskopie seit Markteinführung des sogenannten SpyGlass-Systems.
4. Anwendungsgebiete
4.1. Unklare biliäre Strikturen
Die Differenzierung der Dignität biliärer Strikturen, vor allem bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC), stellt häufig eine große Herausforderung in der klinischen Praxis dar. ERCP und MRCP erlauben allein meist keine sichere Aussage. Ebenso ist die Aussagekraft einer Bürstenzytologie in der Praxis häufig limitiert. Obgleich cholangioskopische Dignitätskriterien in der Literatur bislang wenig standardisiert sind, sprechen folgende Charakteristika für eine Malignität:
- Neovaskularisation, atypische, dilatierte oder auffällig gewundene Gefäße ("tumour vessels", "capillary signs")
- intraduktale papilläre oder noduläre Massen
- "unruhige", irreguläre Oberfläche
Während der Cholangioskopie kann mithilfe der Forcepsbiopsie im Gegensatz zum Bürstenabstrich gezielter Gewebe aus suspekten Arealen entnommen werden. Außerdem können größere Gewebeproben gewonnen werden.
Techniken zur visuellen Optimierung wie das Narrow Band Imaging (NBI) und Chromoendoskopie sind aktuell (2016) Gegenstand von Studien und finden keine routinemäßige Anwendung in der klinischen Praxis.
4.2. Choledocholithiasis
Die Cholangioskopie ist stellt insbesondere bei kleineren und impaktierten Konkrementen sowie bei alteriertem Gallenwegssystem (z.B. bei PSC) eine Alternative bzw. sinnvolle Ergänzung zur konventionellen ERCP dar. Ein bedeutender Anteil an Konkrementen wird in solchen Situationen in der konventionellen Cholangiographie übersehen.
Konkremente können nicht nur direkt visualisiert, sondern auch unter Sicht fragmentiert werden. Hierzu stehen folgende Techniken zur Verfügung:
5. Seltenere Indikationen
Bislang seltenere Anwendungsgebiete umfassen:
- Evaluation zystischer biliärer Läsionen
- Beurteilung ischämischer Läsionen (post Lebertransplantation)
- Platzierung biliärer Führungsdrähte (z.B. im Rahmen biliären Stentings)
- transpapilläre Drainage der Gallenblase
- Bergung von Fremdkörpern (meist verbliebenes Material nach ERCP oder chirurgischen Interventionen)
6. Literatur
- Current status of peroral cholangioscopy in biliary tract diseases. Stefania Ghersi, Lorenzo Fuccio, Marco Bassi, Carlo Fabbri, Vincenzo Cennamo. World J Gastrointest Endosc. May 16, 2015; 7(5): 510-517.
- Cholangioscopy: the biliary tree never looked so good! Erim, Tolga; Shiroky, Jennifer; Pleskow, Douglas K. Current Opinion in Gastroenterology. Issue: Volume 29(5), September 2013, p 501–508.