Neugeborenenikterus

Ein Ikterus tritt bei der Mehrzahl aller Neugeborenen auf und ist meist physiologisch und selbstlimitierend. Eine chronische Bilirubinenzephalopathie (Kernikterus) ist dank etablierter Diagnostik und Therapie selten geworden. In Deutschland ist mit etwa 2–7 Fällen pro Jahr zu rechnen.^[1]

In der Pädiatrie werden verschiedene Verlaufsformen des Neugeborenenikterus unterschieden.

Der sogenannte physiologische Neugeborenenikterus wird meist ab dem 2.–3. Lebenstag sichtbar, erreicht sein Maximum um den 3.–5. Lebenstag und bildet sich in der Regel bis zum Ende der zweiten Lebenswoche zurück.^[1] Ursache ist ein Zusammentreffen von vermehrtem Hämoglobin-Abbau und unreifer Leberfunktion. Durch den Ersatz des fetalen Hämoglobins kommt es zu einem vermehrten Anfall von unkonjugiertem, wasserunlöslichem Bilirubin. Dieses indirekte Bilirubin kann nicht schnell genug durch die UDP-Glucuronyltransferase der Leber in direktes (konjugiertes, wasserlösliches) Bilirubin umgesetzt werden. Entsprechend entsteht eine indirekte Hyperbilirubinämie.

Bei gestillten Neugeborenen kann zusätzlich durch Bestandteile der Muttermilch die Aktivität der Glukuronyltransferasen gehemmt werden – in diesen Fällen wird von einem Muttermilchikterus gesprochen. Davon abzugrenzen ist der Stillikterus, ein früher Ikterus infolge unzureichender Trink- und Kalorienzufuhr in den ersten Lebenstagen.

Als Icterus praecox wird ein im Gegensatz zum physiologischen Neugeborenenikterus bereits am ersten Lebenstag vorhandener Ikterus bezeichnet. Dabei steigt das Bilirubin bereits sehr früh – innerhalb der ersten 36 Lebensstunden – auf Werte über 12 mg/dl an. Der Icterus praecox wird meist durch eine AB0-Blutgruppenunverträglichkeit oder eine andere Hämolyse verursacht.

Der Icterus gravis bezeichnet eine ausgeprägte, behandlungsbedürftige Hyperbilirubinämie. Als grober Orientierungswert gilt beim reifen Neugeborenen eine Bilirubinkonzentration über 20 mg/dl. Maßgeblich ist jedoch nicht ein starrer Grenzwert, sondern die Beurteilung anhand lebensalter- und reifealtersbezogener Nomogramme (Perzentilen). Bei Frühgeborenen liegen die relevanten Schwellen entsprechend niedriger.^[1][2]

Der Icterus prolongatus ist durch einen länger als zwei Wochen fortbestehenden Neugeborenenikterus gekennzeichnet. Ein über den 14. Lebenstag hinaus persistierender Ikterus ist abklärungsbedürftig und kann auf eine neonatale Cholestase hinweisen.

Die Ursachen des Neugeborenenikterus sind vielfältig. Grundsätzlich sollte systematisch zwischen direkter und indirekter Hyperbilirubinämie und ihren Ursachen unterschieden werden.

Eine indirekte Hyperbilirubinämie tritt beim physiologischen Ikterus, bei vermehrter Bilirubinbildung sowie bei primären und sekundären Störungen des Bilirubinstoffwechsels auf. Gängige Ursachen sind unter anderem:

• Hämatom (z.B. ausgedehntes Kephalhämatom)
• Morbus haemolyticus neonatorum
• Spätabnabelung (maternofetale Transfusion)
• fetofetale Transfusion
• Enzym- oder Strukturdefekte der Erythrozyten (z.B. Favismus, Sphärozytose)
• Polyzythämie
• Mekoniumileus und Atresien des Gastrointestinaltraktes
• Hypoxie
• Hypothyreose
• Hungerzustände mit Energiemangel
• maternaler Diabetes mellitus
• Crigler-Najjar-Syndrom

Bei einer direkten Hyperbilirubinämie wird das anfallende Bilirubin ausreichend konjugiert, häuft sich jedoch als direktes Bilirubin an. Ursachen können unter anderem sein:

• Hepatitis (z.B. Virushepatitis, Riesenzellhepatitis des Neugeborenen oder Hepatitis bei Neugeborenensepsis)
• Stoffwechselstörungen
• extrahepatische Cholestase (z.B. bei Gallengangsatresie oder Gallenpfropfsyndrom)

Die Säuglinge werden durch das ikterische Hautkolorit auffällig. Klinisch wird der Ikterus insbesondere über einen Konjunktivalikterus erfasst.

Zur Verlaufsbeurteilung wird der transkutan (TcB) oder im Serum als Gesamt-Serumbilirubin (GSB) gemessene Wert in ein lebensalter-bezogenes Nomogramm eingetragen und anhand der Perzentilen bewertet. Therapieentscheidend ist dabei das Gesamt-Serumbilirubin ohne Abzug des direkten Bilirubins.^[1] Zur Ursachenklärung werden direktes und indirektes Bilirubin bestimmt sowie ein Blutbild mit Retikulozytenzahl und eine Kontrolle der Elektrolyte vorgenommen.

Je nach vermuteter Ursache kann eine weitere Leberdiagnostik erforderlich sein (z.B. Transaminasen, Hepatitis-Nachweis). Zusätzlich werden Infektparameter kontrolliert. Abweichungen vom Verlauf des physiologischen Neugeborenenikterus sind immer Anlass zur weiteren Diagnostik und Klärung der Ursache.

Ohne Therapie kann ein schwerer Ikterus zum Kernikterus führen, bei dem es durch Bilirubin zu irreversibler toxischer Schädigung von Basalganglien und Hirnnervenkernen kommt. Als lipophile Substanz lagert sich Bilirubin bei sehr hohen Konzentrationen intrazellulär ab und schädigt bevorzugt Nervenzellen.

Ziel der Therapie ist die Verhinderung einer Bilirubinenzephalopathie. Die Behandlungsschwellen richten sich nach dem Gesamt-Serumbilirubin, beurteilt anhand lebensalter- und reifealtersbezogener Nomogramme. Bei reifen Neugeborenen ohne Risikofaktoren liegt die Phototherapiegrenze ab einem Lebensalter von 72 h bei etwa 20 mg/dl (340 µmol/l); vor 72 h sowie bei geringerem Gestationsalter oder Risikofaktoren (z.B. Hämolyse) werden niedrigere Schwellen angesetzt.^[1]

Therapeutische Optionen sind die Blaulicht-Fototherapie und die Austauschtransfusion. Durch diese Maßnahmen ist der zu schwerer geistiger und körperlicher Behinderung führende Kernikterus in funktionierenden Gesundheitssystemen eine Rarität geworden.

Bei der Blaulicht-Fototherapie wird das Kind mit Licht im blauen Wellenlängenbereich (430–490 nm) bestrahlt, wodurch unkonjugiertes Bilirubin photochemisch in wasserlösliche Derivate umgewandelt und ausgeschieden werden kann. Als intensive Fototherapie gilt eine Bestrahlungsstärke von mindestens 30 µW/cm²/nm. Abhängig von Lebenstag, Reifezustand und Ausmaß der Hyperbilirubinämie bestehen definierte Therapiegrenzen.

Bei der Durchführung ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (vermehrtes Schwitzen unter der Lampe) und Augenschutz zu achten. Eine wichtige Kontraindikation ist eine ausgeprägte direkte Hyperbilirubinämie, da es zu irreversiblen Veränderungen der Hautfarbe kommen kann (Bronze-Baby-Syndrom).

siehe Hauptartikel: Phototherapie

Die Austauschtransfusion ist indiziert, wenn durch die Fototherapie kein ausreichender Behandlungserfolg erzielt wird. Beim reifen Neugeborenen ohne Risikofaktoren wird sie bei fehlendem Ansprechen ab einem GSB von etwa 25 mg/dl (430 µmol/l) vorbereitet und bei Werten über etwa 30 mg/dl (510 µmol/l) oder Zeichen einer fortschreitenden akuten Bilirubinenzephalopathie durchgeführt.^[1] Dabei wird nahezu das gesamte Blutvolumen des Neugeborenen durch blutgruppengleiches Blut ersetzt, das für das Antigen negativ ist, gegen das die Mutter immunisiert wurde. Beim häufigsten mütterlichen Antikörper, Anti-D, wird also rhesusnegatives (D-negatives) Blut verwendet. Der Zugang erfolgt meist über die Vena umbilicalis, die in den ersten Tagen noch nicht obliteriert ist.

Schrittweise wird kindliches Blut abgezogen und durch Fremdblut ersetzt. In der Regel wird etwa das zweifache Blutvolumen des Neugeborenen ausgetauscht, da das kindliche Blut nur schrittweise verdünnt werden kann und stets ein ausreichendes Volumen in der Zirkulation verbleiben muss.

Der physiologische Neugeborenenikterus heilt folgenlos aus. Bei rechtzeitiger Diagnostik und Therapie ist auch bei ausgeprägter Hyperbilirubinämie die Prognose günstig. Unbehandelt drohen bei schweren Verläufen eine bleibende neurologische Schädigung im Sinne eines Kernikterus.