Kardioversion

Die Kardioversion findet Anwendung in der Behandlung von tachykarden Herzrhythmusstörungen:

• Vorhofflattern
• Vorhofflimmern
• tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen
• supraventrikuläre Tachykardien (AVNRT, AVRT)

Bei der medikamentösen Kardioversion wird die Konversion in den Sinusrhythmus durch Antiarrhythmika herbeigeführt. Sie ist vor allem bei kurz bestehendem Vorhofflimmern wirksam. Bei persistierendem Vorhofflimmern wird meist die elektrische Kardioversion bevorzugt. Eingesetzte Medikamente sind u.a.:

• Flecainid
• Propafenon
• Vernakalant
• Amiodaron

Unter der elektrischen Kardioversion versteht man die Sinusrhythmuskonversion durch einen Gleichstromimpuls. Dieser kann

• mittels Defibrillator auf die Brustwand (externe elektrische Kardioversion) oder durch einen
• implantierbaren Cardioverter/Defibrillator (ICD) unmittelbar am Herzen (interne elektrische Kardioversion)

gesetzt werden.

Die externe elektrische Kardioversion erfolgt als elektiver Eingriff bei anhaltenden, v.a. atrialen Rhythmusstörungen (meist Vorhofflimmern oder Vorhofflattern) oder als Notfalleingriff bei (v.a. ventrikulären) Tachykardien, die zur hämodynamischen Instabilität führen. Sie erfordert in der Regel eine geeignete Sedierung oder Kurznarkose des Patienten. Eine Ausnahme besteht in der Periarrestsituation, in der die Patientinnen oft ohnehin stark vigilanzgmindert sind.

Der Strom wird in der Regel über Klebeelektroden abgegeben, die Verwendung von Plattenelektroden stellt heutzutage die Ausnahme dar. Es kann keine eindeutige Aussage getroffen werden welche Elektrodenpositionierung (antero-posterior oder antero-lateral) überlegen ist.

Der biphasische Stromstoß wird EKG-synchron nach Einfall einer R-Zacke abgegeben. Vor Abgabe des Stromstoßes ist eigenständig zu kontrollieren, ob die Erkennung und Markierung der R-Zacken durch das Gerät korrekt erfolgt (potentielle Gefahrenquelle). Die Energie des applizierten Stromstoßes ist in Abhängigkeit der Indikation zu wählen. Für die Kardioversion von Vorhofflimmern lautet die aktuelle Empfehlung, gleich mit dem höchsten verfügbaren Energielevel zu starten.^[1] Zur Unterbrechung von Makro-Reentry-Kreisläufen wie bei ventrikulären Tachykardien und Vorhofflattern werden initial niederenergetischere Stromstöße appliziert, die bei Nichtansprechen bis zur höchsten verfügbaren Stufe steigerbar sind. Die genauen Werte sind protokoll- und geräteabhängig. Manche Defibrillatoren geben biphasische Stromstöße bis 200 Joule ab, andere bis 360 Joule.

Reicht die höchste verfügbare Stromstufe nicht aus, um einen Sinusrhythmus herbeizuführen, kann versucht werden, durch Druck mit einem nicht elektrisch leitenden Gegenstand (z.B. Harnflasche aus Kunststoff) Druck auf die anteriore Klebeelektrode auszuüben. Die verminderte Thoraximpedanz führt zu einem besseren Therapieansprechen.

Bei elektiven Kardioversionen ist es nicht sinnvoll, mehr als drei Schockabgaben durchführen. Konnte dann noch kein stabiler Sinusrhythmus etabliert werden, sollten vor weiteren Versuchen die Rahmenbedingungen optimiert werden (konkret z.B. Aufsättigung eines Antiarrhythikums und erneuter Kardioversionsversuch im Intervall). Es gibt zwei mögliche Szenarien:

• der Rhythmus springt nach der Schockabgabe nicht um (= primär erfolglose Kardioversion)
• es besteht nach der Schockabgabe für kurze Zeit ein Sinusrhythmus, die Rhythmusstörung setzt aber gleich wieder ein (erfolgreiche Kardioversion mit Frührezidiv)

Durch die Kardioversion kann es zu einer Verschleppung intraatrialer Thromben mit konsekutiver arterieller Embolie kommen. Bei geplanten Eingriffen ist daher

• der vorherige Ausschluss intrakavitärer Thromben im linken Herzvorhof mittels transösophagealer Echokardiographie (alternativ: mindestens 3 Wochen durchgehende Antikoagulation) sowie
• eine Antikoagulation des Patienten ab Durchführung der Kardioversion für 4 Wochen

indiziert.

Die Notwendigkeit der Fortführung der Antikoagulation nach der Kardioversion ergibt sich daraus, dass der frisch kardiovertierte Vorhof zwar wieder elektrisch, aber noch nicht mechanisch normal arbeitet ("atrial stunning"). In der Frühphase nach einer Kardioversion kann es somit weiterhin zur Thrombenbildung kommen. Dies gilt für elektrische und medikamentöse Kardioversionen. Nach Ablauf von 4 Wochen wird individuell über die Weiterführung der Antikoagulation entschieden (z.B. anhand des CHA₂DS₂-VA-Scores bei Vorhofflimmern).^[2]

Des Weiteren kann sich in unmittelbarer Folge einer Kardioversion eine Asystolie einstellen bzw. der normale Herzrhythmus erst verzögert (bis zu einer halben Minute) wieder einsetzen.

• Digitalisintoxikation
• bekannter Vorhofthrombus (bei elektiver Kardioversion)
• ausgeprägte Hypokaliämie bzw. Elektrolytentgleisung

siehe auch: Defibrillation