Kardioversion

Die Kardioversion dient der Behandlung von tachykarden Herzrhythmusstörungen:

• Vorhofflattern
• Vorhofflimmern
• tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen
• supraventrikuläre Tachykardien (AVNRT, AVRT)

Vor einer elektiven Kardioversion müssen die üblichen Voraussetzungen eines medizinischen Eingriffs erfüllt sein. Der Patient wird über die Prozedur, eine ggf. erforderliche transösophageale Echokardiographie (TEE) und die geplante Sedierung aufgeklärt. Zusätzlich gilt:

• Nüchternheit (klare Flüssigkeiten mindestens 2 h, feste Nahrung und übrige Flüssigkeiten mindestens 6 h vorher)
• sicher fixierter venöser Zugang
• Entfernen von herausnehmbarem Zahnersatz und Sehhilfen
• Verwendung von Checklisten wird empfohlen

Eine elektive Kardioversion wird primär als ambulanter Eingriff geplant. Bei relevanter Komorbidität oder absehbar verlängerter Überwachungsnotwendigkeit ist eine stationäre Aufnahme zu erwägen.^[1]

Bei der medikamentösen Kardioversion wird die Konversion in den Sinusrhythmus durch Antiarrhythmika herbeigeführt. Sie ist vor allem bei kurz bestehendem Vorhofflimmern wirksam. Bei persistierendem Vorhofflimmern wird meist die elektrische Kardioversion bevorzugt. Eingesetzte Medikamente sind u.a.:

• Flecainid
• Propafenon
• Vernakalant
• Amiodaron

Eine Vorbehandlung mit Amiodaron kann, unabhängig von einer primär medikamentösen Kardioversion, die akute Erfolgsrate einer nachfolgenden elektrischen Kardioversion signifikant erhöhen.^[1]

Unter der elektrischen Kardioversion versteht man die Sinusrhythmuskonversion durch einen Gleichstromimpuls. Dieser kann

• mittels Defibrillator auf die Brustwand (externe elektrische Kardioversion) oder durch einen
• implantierbaren Cardioverter/Defibrillator (ICD) unmittelbar am Herzen (interne elektrische Kardioversion)

gesetzt werden. Im Gegensatz zur Defibrillation wird der Stromstoß dabei EKG-synchron auf die R-Zacke getriggert. Dafür muss vor jeder Schockabgabe die Aktivierung der "Synchronisation" am Defibrillator kontrolliert werden (bei manchen Geräten nach jedem Schock erneut deaktiviert) – bei fehlender Synchronisation droht die Auslösung von Kammerflimmern.

Als Notfalleingriff ist die elektrische Kardioversion insbesondere bei Zeichen der hämodynamischen Instabilität indiziert. Hierzu zählen u.a.:

• anhaltende Hypotension
• Schockzeichen
• tachykardieassoziierte Bewusstseinsstörung (z.B. Somnolenz, Synkope)
• akute Herzinsuffizienz bzw. Lungenödem
• myokardiale Ischämiezeichen (z.B. Angina pectoris)

Die elektrische Kardioversion erfordert eine Sedierung. Mittel der Wahl ist Propofol aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und guten Steuerbarkeit. Als Alternativen stehen z.B. Etomidat, Midazolam und/oder Ketamin zur Verfügung. Die Sedierung erfolgt unter kontinuierlichem Monitoring von EKG, Sauerstoffsättigung und Blutdruck.^[1]

Die externe elektrische Kardioversion erfolgt als elektiver Eingriff bei anhaltenden, v.a. atrialen Rhythmusstörungen (meist Vorhofflimmern oder Vorhofflattern) oder als Notfalleingriff bei (v.a. ventrikulären) Tachykardien, die zur hämodynamischen Instabilität führen. Sie erfordert in der Regel eine geeignete Sedierung oder Kurznarkose des Patienten (s.o.). Eine Ausnahme besteht in der Periarrestsituation, in der die Patienten oft ohnehin stark vigilanzgmindert sind.

Der Strom wird in der Regel über Klebeelektroden abgegeben. Die Verwendung von Plattenelektroden (Hardpaddles) ist heutzutage die Ausnahme. Bisher gibt es keine eindeutige Evidenz für die Überlegenheit einer bestimmten Elektrodenpositionierung (antero-posterior oder antero-lateral).^[1]

Die Energie des applizierten Stromstoßes ist in Abhängigkeit der Indikation zu wählen. Für die Kardioversion von Vorhofflimmern wird initial mit dem höchsten verfügbaren Energielevel gestartet.^[1] Atriale Tachykardien wie das Vorhofflattern lassen sich demgegenüber in der Regel mit geringerer Schockenergie erfolgreich konvertieren.^[1] Für ventrikuläre Tachykardien gelten aufgrund einer eigenständigen Datenlage protokoll- und geräteabhängige Energiewerte. Manche Defibrillatoren geben biphasische Stromstöße bis 200 Joule ab, andere bis 360 Joule.

Reicht die höchste verfügbare Stromstufe nicht aus, um einen Sinusrhythmus herbeizuführen, wird versucht, durch Druck mit einem nicht elektrisch leitenden Gegenstand (z.B. Harnflasche aus Kunststoff) Druck auf die anteriore Klebeelektrode auszuüben. Die hierdurch verminderte Thoraximpedanz kann zu einem besseren Therapieansprechen führen.^[1]

Bei elektiven Kardioversionen ist es nicht sinnvoll, mehr als drei Schockabgaben durchzuführen. Der zusätzliche Kardioversionserfolg eines dritten Schocks liegt im Mittel nur noch bei etwa 5 %.^[1] Konnte dann noch kein stabiler Sinusrhythmus etabliert werden, werden vor weiteren Versuchen die Rahmenbedingungen optimiert (z.B. Aufsättigung eines Antiarrhythmikums, etwa Amiodaron oder Flecainid, und erneuter Kardioversionsversuch im Intervall).^[1] Es gibt zwei mögliche Szenarien:

• der Rhythmus springt nach der Schockabgabe nicht um (= primär erfolglose Kardioversion)
• es besteht nach der Schockabgabe für kurze Zeit ein Sinusrhythmus, die Rhythmusstörung setzt aber gleich wieder ein (erfolgreiche Kardioversion mit Frührezidiv)

Bei Patienten mit ICD oder CRT-D besteht die Möglichkeit einer R-Zacken-getriggerten internen Schockabgabe. Die Erfolgsrate liegt je nach Patientenkollektiv bei 30–80 % und damit niedriger als bei der externen Kardioversion.^[1] Der interne Schock kann zudem einen vorbestehenden, in der Voruntersuchung nicht ersichtlichen Sondenschaden demaskieren.

Durch die Kardioversion kann es zu einer Verschleppung intraatrialer Thromben mit konsekutiver arterieller Embolie kommen. Bei geplanten Eingriffen ist daher

• der vorherige Ausschluss intrakavitärer Thromben im linken Herzvorhof mittels transösophagealer Echokardiographie (alternativ: mindestens 3 Wochen durchgehende Antikoagulation) sowie
• eine Antikoagulation des Patienten ab Durchführung der Kardioversion für mindestens 4 Wochen

indiziert.^[1]

Die Notwendigkeit der Fortführung der Antikoagulation nach der Kardioversion ergibt sich daraus, dass der frisch kardiovertierte Herzvorhof zwar wieder elektrisch, aber noch nicht mechanisch normal arbeitet ("atrial stunning"). In der Frühphase nach einer Kardioversion kann es somit weiterhin zur Thrombenbildung kommen. Dies gilt für elektrische und medikamentöse Kardioversionen. Nach Ablauf von 4 Wochen wird individuell über die Weiterführung der Antikoagulation entschieden (z.B. anhand des CHA₂DS₂-VA-Scores bei Vorhofflimmern).^[2]

Des Weiteren kann sich in unmittelbarer Folge einer Kardioversion eine Asystolie einstellen bzw. der normale Herzrhythmus erst verzögert (bis zu einer halben Minute) wieder einsetzen. Rhythmogene Komplikationen wie relevante Bradykardien treten bei unter 1 % der Patienten auf; ventrikuläre Arrhythmien finden sich meist infolge eines Zusammentreffens von Bradykardien nach Konversion mit einem QT-verlängernden Antiarrhythmikum oder bei fehlender Synchronisation des Schocks.^[1]

Häufig, aber meist harmlos, ist eine Rötung der Haut (Erythem) im Bereich der Elektroden unmittelbar nach der Schockabgabe. Ausgeprägtere Hautveränderungen im Sinne von Verbrennungen treten üblicherweise erst innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf.

Bei implantierten Aggregaten ist ein Mindestabstand der Elektroden von 8 cm zum Gerät einzuhalten. Die anteroposteriore Elektrodenposition wird bevorzugt, um einen Blitzableitereffekt der implantierten Sonden zu vermeiden. Die Empfehlung zum Erstschock mit maximaler Energie gilt für dieses Kollektiv nicht, da die verfügbaren Studien ausschließlich ein schrittweises Energieprotokoll verwendet haben. Vor und nach der Kardioversion erfolgt eine Geräteabfrage.^[1]

Bei hämodynamischer Instabilität ist eine elektrische Kardioversion auch in der Schwangerschaft indiziert. Bisher (2026) gibt es keine Hinweise für eine schädlich Beeinträchtigungen der fetalen Durchblutung, ein erhöhtes Risiko einer Induktion fetaler Arrhythmien oder der Auslösung vorzeitiger Wehen. Die Kardioversion erfolgt in anteroposteriorer Elektrodenposition unter Überwachung der maternalen und ggf. fetalen Vitalparameter. Die Sedierung wird in Abstimmung mit Geburtshelfern und Anästhesiologen durchgeführt.^[1]

Bei adipösen Patienten ist die Erfolgswahrscheinlichkeit aufgrund des erhöhten elektrischen Widerstands reduziert. Eine Erstschockenergie von mindestens 200 J ist einem aufsteigenden Energieprotokoll eindeutig überlegen; auch eine manuelle Druckverstärkung auf die Elektroden kann den Erfolg steigern.^[1]

• Digitalisintoxikation
• bekannter Vorhofthrombus (bei elektiver Kardioversion)
• frischer oder mobiler linksventrikulärer Thrombus
• ausgeprägte Hypokaliämie bzw. Elektrolytentgleisung

siehe auch: Defibrillation