Pankreastumor

Tumore der exokrinen Pankreasanteile machen etwa 90 % aller Pankreastumoren aus, wobei das duktale Adenokarzinom des Pankreas die häufigste maligne Entität darstellt. Neuroendokrine Tumoren des Pankreas (pNET) sind deutlich seltener und treten mit einer Inzidenz von ca. 1:100.000/Jahr auf. Das Erkrankungsrisiko steigt mit dem Lebensalter. Wichtige Risikofaktoren für maligne Pankreastumoren sind Rauchen, chronische Pankreatitis, Diabetes mellitus, Adipositas und genetische Prädispositionen (u.a. BRCA1/2, Peutz-Jeghers-, Lynch-Syndrom, MEN1).

Die Bauchspeicheldrüse besteht aus exokrinem Drüsengewebe zur Produktion von Verdauungsenzymen sowie aus endokrinen Zellverbänden (Langerhans-Inseln) zur Hormonsekretion. Pankreastumoren können aus beiden Gewebekomponenten hervorgehen.

Zu den malignen exokrinen Neoplasien zählen:

• Duktales Adenokarzinom des Pankreas (PDAC)
• Azinuszellkarzinom des Pankreas
• Adenosquamöses Karzinom des Pankreas (ASCP)
• Pankreatoblastom

Zu den benignen bzw. niedrig-malignen exokrinen Neoplasien zählen:

• Serös-zystische Neoplasie (SCN)
• Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)
• Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)
• Solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)

Endokrine Tumoren (pNET) sind in etwa 50 % der Fälle hormonell inaktiv. Bei den hormonell-aktiven Neoplasien unterscheidet man u.a. zwischen:

• Insulinom
• Gastrinom
• Glukagonom
• VIPom
• Somatostatinom

Das biologische Verhalten ist abhängig vom Grading und reicht von niedrig-maligne (z.B. gut differenzierte pNET) bis hin zu hoch-maligne (schlecht-differenzierte pNET).

Exokrine maligne Pankreastumoren entstehen meist über präkanzeröse Läsionen wie PanIN, IPMN oder MCN. Häufige molekulare Veränderungen betreffen KRAS, TP53, CDKN2A und SMAD4. Neuroendokrine Tumoren weisen typischerweise Mutationen in MEN1, DAXX oder ATRX auf. Zystische Tumoren zeigen entitätsspezifische molekulare Profile, die diagnostisch genutzt werden können.

Die klinische Präsentation ist variabel und abhängig von Tumorgröße, Lokalisation und Funktion:

• unspezifische Oberbauchschmerzen
• Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit
• schmerzloser Ikterus bei Tumoren im Pankreaskopf
• neu aufgetretener oder progredienter Diabetes mellitus
• rezidivierende Pankreatitis bei gangnahen Tumoren
• bei hormonaktiven pNET z.B. Hypoglykämien (Insulinom), Ulkuskrankheit, Diarrhö (Gastrinom) oder Flush und Diarrhö (VIPom)

Viele zystische und kleine neuroendokrine Tumoren werden als asymptomatische Zufallsbefunde entdeckt.

Die Diagnostik von Pankreastumoren umfasst Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren sowie die histologische Sicherung.

Im Labor werden neben dem Basislabor insbesondere Leberwerte und der Glukosestoffwechsel beurteilt. Bei klinischem oder anamnestischem Verdacht auf einen neuroendokrinen Tumor erfolgt zusätzlich eine gezielte hormonelle Diagnostik. Als Tumormarker wird beim duktalen Pankreaskarzinom häufig CA 19-9 bestimmt, der jedoch keine ausreichende Spezifität besitzt und sich nicht für das Screening eignet. Bei neuroendokrinen Tumoren dient Chromogranin A als Verlaufs- und Aktivitätsmarker, wobei auch hier Einschränkungen der Spezifität zu beachten sind.

Die bildgebende Diagnostik beginnt meist mit der transabdominellen Sonographie als orientierender Erstuntersuchung. Das kontrastmittelgestützte CT stellt das Standardverfahren zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung, der Gefäßinfiltration sowie zur Metastasensuche dar. Die MRT, ggf. ergänzt durch eine MRCP, ist besonders geeignet zur Charakterisierung zystischer Pankreastumoren und zur Darstellung von Gangbeziehungen. Eine zentrale Rolle nimmt die Endosonographie ein, da sie die höchste räumliche Auflösung bietet und die gezielte Gewinnung von Gewebeproben mittels Feinnadelaspiration (FNA) oder -biopsie (FNB) ermöglicht.

Die histologische Sicherung ist für die definitive Dignitätsbestimmung, Therapieentscheidung und Prognoseeinschätzung essenziell.

• akute oder chronische Pankreatitis ohne zugrundeliegenden Tumor
• Pseudozyste und andere benigne Pankreaszysten
• Metastasen anderer Primärtumoren (z.B. Nierenzellkarzinom)
• inflammatorische oder fibrotische Raumforderungen

Die Therapie von Pankreastumoren richtet sich nach Tumorentität, Dignität, Stadium, funktioneller Aktivität sowie dem Allgemeinzustand des Patienten. Bei malignen exokrinen Tumoren stellt die chirurgische Resektion die einzige potenziell kurative Therapie dar, sofern eine Resektabilität ohne Fernmetastasen besteht. Je nach Tumorlokalisation kommen die Pankreatikoduodenektomie, die distale Pankreasresektion oder in ausgewählten Fällen die totale Pankreatektomie zum Einsatz. Ergänzend erfolgt häufig eine adjuvante Chemotherapie; in fortgeschrittenen oder nicht resektablen Stadien steht eine palliative systemische Therapie im Vordergrund. Endoskopische Maßnahmen wie die biliäre Drainage werden bei cholestatischem Ikterus eingesetzt.

Neuroendokrine Tumoren werden bei lokalisierter Erkrankung ebenfalls primär chirurgisch behandelt. Bei metastasierten oder nicht resektablen pNET kommen medikamentöse Therapien wie Somatostatinanaloga, zielgerichtete Substanzen (z.B. Everolimus, Sunitinib) oder die Peptidrezeptor-Radioligandentherapie (PRRT) zum Einsatz.

Zystische Pankreastumoren werden entitätsspezifisch behandelt. Während serös-zystische Neoplasien bei sicherer Diagnose und fehlender Symptomatik meist konservativ überwacht werden, erfordern muzinöse Neoplasien und IPMN eine risikoadaptierte Überwachung oder operative Resektion aufgrund ihres malignen Potenzials. Solide pseudopapilläre Neoplasien werden in der Regel reseziert, da sie trotz niedriger Malignität kurativ behandelbar sind.

Supportive Maßnahmen wie Schmerztherapie, Enzymsubstitution, Ernährungsberatung und diabetologische Mitbetreuung sind integraler Bestandteil der Behandlung.

Die Prognose von Pankreastumoren ist stark abhängig von der zugrunde liegenden Entität, dem Tumorstadium bei Diagnosestellung, dem Resektionsstatus sowie histologischen und molekularen Faktoren. Exokrine maligne Tumoren, insbesondere das duktale Pankreasadenokarzinom, weisen trotz therapeutischer Fortschritte eine ungünstige Prognose auf. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt insgesamt bei etwa 10–12 %, kann jedoch bei frühzeitiger Diagnosestellung und vollständiger (R0-)Resektion auf bis zu 20–30 % ansteigen.

Neuroendokrine Tumoren zeigen ein deutlich günstigeres biologisches Verhalten, insbesondere bei gut differenzierten Tumoren niedrigen Grades (G1/G2). In diesen Fällen beträgt das 5-Jahres-Überleben häufig mehr als 70 %, selbst bei Vorliegen von Metastasen. Schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinome (G3) hingegen verlaufen aggressiv und sind prognostisch ungünstig.

Zystische Pankreastumoren weisen je nach Entität ein sehr unterschiedliches Entartungsrisiko auf. Serös-zystische Neoplasien gelten als praktisch benigne und sind mit einer exzellenten Langzeitprognose assoziiert. Muzinöse Neoplasien und IPMN besitzen ein relevantes malignes Potenzial, zeigen jedoch bei rechtzeitiger Diagnostik und adäquater Therapie ebenfalls gute Langzeitergebnisse. Solide pseudopapilläre Neoplasien sind trotz niedriger Malignität nach vollständiger Resektion meist dauerhaft heilbar.

Die Nachsorge von Patienten mit Pankreastumoren erfolgt entitätsspezifisch und orientiert sich am biologischen Verhalten des Tumors, dem Resektionsstatus sowie dem individuellen Rezidivrisiko. Nach Resektion eines duktalen Pankreaskarzinoms werden engmaschige klinische und bildgebende Kontrollen empfohlen, in der Regel in Intervallen von 3–6 Monaten, ergänzt durch die Bestimmung des Tumormarkers CA 19-9.

Bei neuroendokrinen Tumoren umfasst die Nachsorge regelmäßige bildgebende Untersuchungen sowie – bei hormonaktiven Tumoren – die Kontrolle spezifischer Hormonparameter. Die Nachsorgeintervalle richten sich nach Grading, Tumorstadium und therapeutischem Vorgehen.

Zystische Pankreastumoren werden abhängig von Entität, Größe und Risikokonstellation überwacht. Nach Resektion muzinöser Neoplasien oder IPMN ist eine langfristige, in vielen Fällen lebenslange Nachsorge erforderlich, da ein erhöhtes Risiko für Neoplasien im Restpankreas besteht. Serös-zystische Neoplasien benötigen bei gesicherter Diagnose und fehlender Symptomatik in der Regel keine engmaschige Nachsorge. Unabhängig von der Tumorentität sind die Erkennung und Behandlung funktioneller Langzeitfolgen wie exokriner Pankreasinsuffizienz, Diabetes mellitus und Mangelernährung wesentliche Bestandteile der Nachsorge.

• Bildquelle Podcast: Rayyu Maldives/ Unsplash