Hepatitis A

Die Hepatitis A kommt weltweit vor, insbesondere in Ländern mit subtropischem oder tropischem Klima bei mangelhaften Hygieneverhältnissen. In Deutschland lag der Anteil der wahrscheinlich im Ausland erworbenen (reiseassoziierten) Fälle in den Jahren vor der COVID-19-Pandemie bei etwa 30–40 % aller gemeldeten Fälle.^[1] Der überwiegende Teil der Fälle wird somit im Inland erworben.

Die Hepatitis A wird durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) verursacht. Der Erreger wird über den Darm ausgeschieden. Die Übertragung erfolgt vor allem fäkal-oral über verunreinigtes Wasser oder durch nicht ausreichend erhitzte Lebensmittel, z.B. Fleisch- und Fischprodukte sowie roh verzehrte tiefgekühlte Beeren und Früchte. Selten kann die Erkrankung durch oral-analen Kontakt auch sexuell übertragen werden.

Besondere Risikogruppen stellen daher u.a. Personen in Gemeinschaftseinrichtungen (z.B. Kindergarten), Reisende in Länder mit niedrigem Hygienestandard (vor allem in (sub-)tropische Regionen), Kanalarbeiter sowie Personen mit einem Sexualverhalten mit erhöhtem Expositionsrisiko (z.B. Männer, die Sex mit Männern haben, MSM) dar.

Der Leberschaden bei Hepatitis A entsteht nicht durch einen direkten zytopathischen Effekt des Virus, sondern überwiegend durch die körpereigene zelluläre Immunantwort.^[2] HAV-spezifische zytotoxische T-Zellen erkennen infizierte Hepatozyten und zerstören sie, während das angeborene Immunsystem durch virale Gegenmechanismen zunächst weitgehend supprimiert wird.^[3] Diese immunvermittelte Genese erklärt auch, weshalb höheres Lebensalter (v.a. >40–50 Jahre) und vorbestehende Lebererkrankungen mit einem schwereren Verlauf assoziiert sind.^[2]

Die Hepatitis A verläuft wahrscheinlich in über der Hälfte der Fälle asymptomatisch, sodass bei vielen Patienten bereits eine Serokonversion ohne erinnerbare Hepatitis vorliegt.

Bei symptomatischen Verläufen kommt es nach einer Inkubationszeit von etwa 2 bis 6 Wochen zu einer Prodromalphase mit Fieber, Übelkeit, Bauchschmerzen, Myalgien und Arthralgien. Diese Zeichen werden häufig als grippaler Infekt verkannt. Nach der Prodromalphase kann sich die ikterische Phase anschließen, die wenige Tage bis mehrere Wochen dauert. Dabei kommt es zur Lebersymptomatik mit Ikterus, Stuhlentfärbung, Pruritus, Hepatomegalie mit Druckschmerz über der Leber und ggf. Splenomegalie. Häufig ist diese Symptomatik begleitet durch ein Hautjucken, gelegentlich können auch flüchtige Exantheme auftreten. Nicht alle Symptome sind jedoch zwingend vorhanden. Schließlich folgt die Genesungsphase, die etwa 2 bis 4 Wochen dauert. Dabei kommt es zur Normalisierung des subjektiven Befindens und der labordiagnostischen Befunde.

Ein fulminanter Verlauf mit zusätzlichen Zeichen einer Leberinsuffizienz und drohendem letalen Ausgang findet sich in etwa 0,1 % der Fälle; das Risiko steigt mit höherem Lebensalter und vorbestehender Lebererkrankung deutlich an.^[2]

Die Übertragung der Hepatitis A auf andere erfolgt insbesondere in den 1-2 Wochen vor Krankheitsbeginn sowie in den ersten Tagen nach Auftreten des Ikterus oder der Transaminasenerhöhung. Die meisten Erkrankten sind wahrscheinlich eine Woche nach Symptombeginn nicht mehr ansteckend. Infizierte Säuglinge können das Virus hingegen unter Umständen über mehrere Wochen im Stuhl ausscheiden.

Patienten weisen in der Regel eine deutliche Erhöhung der Transaminasen, des direkten und indirekten Bilirubins im Serum sowie des Urobilinogens im Harn auf.

Bei entsprechender klinischer Symptomatik ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper (Anti-HAV IgM) im Serum beweisend für eine frische HAV-Infektion. Einige Tage später treten zusätzlich spezifische IgG-Antikörper (Anti-HAV IgG) im Serum auf, welche als Zeichen einer stattgehabten Infektion meist lebenslang persitieren (sog. Serumnarbe).^[4]

siehe auch: Hepatitis-Serologie

Neben den etablierten laborbasierten ELISA-Verfahren stehen auch Point-of-Care-Schnelltests zum Nachweis von Anti-HAV-IgM zur Verfügung. Aufgrund der höheren diagnostischen Genauigkeit werden in Deutschland jedoch überwiegend laborbasierte Testverfahren eingesetzt.

• Anti-HAV IgM: negatives Ergebnis
• Anti-HAV IgG: negatives Ergebnis, nach Impfung: positives Ergebnis
• HAV-Antigen: negatives Ergebnis

Ein HAV-RNA-Nachweis mittels PCR ist möglich, wird jedoch im klinischen Alltag nur selten benötigt. Er bleibt speziellen Fragestellungen (z.B. Ausbruchsuntersuchungen) vorbehalten.

Eine spezifische medikamentöse Therapie gibt es nicht. Sie ist in der Regel auch nicht erforderlich, da es in über 99 % der Fälle nach ca. 4-8 Wochen zur Spontanheilung kommt. Deshalb stehen eine symptomatische Therapie und Umgebungsprophylaxe im Vordergrund. Fulminante Verläufe mit Leberzerfallskoma sind ausgesprochen selten. Eine Chronifizierung findet bei Hepatitis A – im Gegensatz zu Hepatitis B und C – nicht statt; möglich sind jedoch protrahierte oder rezidivierende (biphasische) Verläufe.^[2]

Bei Kleinkindern und Erwachsenen mit Stuhlinkontinenz erfolgt eine Isolation. Bei kooperationsfähigen Erwachsenen ist auf allgemeine Hygienemaßnahmen und den angemessenen Umgang mit Ausscheidungen zu achten.

Laut STIKO wird eine Impfung gegen Hepatitis A als Indikationsimpfung empfohlen für:

• Personen mit einem Sexualverhalten mit erhöhtem Expositionsrisiko; z.B. Männer, die Sex mit Männern haben (MSM)
• Personen mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen (intravenöser Drogenkonsum, Hämophilie) oder mit Krankheiten der Leber
• Bewohner von psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit Verhaltensstörung oder Zerebralschädigung
• Personen mit erhöhtem beruflichen Expositionsrisiko (z.B. Gesundheitsdienst, Personen mit Abwasserkontakt, Tätigkeit in Kindertagesstätten, Kinderheimen, Behindertenwerkstätten, Asylbewerberheimen)
• Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-A-Inzidenz^[5]

Die Grundimmunisierung und Auffrischimpfung erfolgt nach Angaben in den Fachinformationen.

Die serologische Vortestung auf Anti-HAV ist nur bei Personen sinnvoll, die länger in Endemiegebieten gelebt haben oder in Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind oder vor 1950 geboren wurden.^[5]

Zur Impfung gegen Hepatitis A stehen in Deutschland monovalente Totimpfstoffe sowie Kombinationsimpfstoffe mit Typhus und Hepatitis B zur Verfügung. Alle in Deutschland verfügbaren Hepatitis-A-Impfstoffe sind inaktivierte Ganzvirusimpfstoffe.

Monovalente Impfstoffe sind:

• Havrix^® 720 Kinder bzw. Havrix^® 1440
• VAQTA^® Kinder bzw. VAQTA^® Erwachsene
• Avaxim^® 160 U

Kombinationsimpfstoffe sind:

• Twinrix^® Kinder bzw. Twinrix^® Erwachsene (Hepatitis A/B)
• Viatim^® (Hepatitis A/Typhus)

Die Grundimmunisierung mit monovalenten Impfstoffen besteht aus zwei intramuskulären Impfungen. Die zweite Dosis wird je nach Präparat 6 bis 12 bzw. 6 bis 18 Monate nach der ersten Dosis verabreicht. Bereits nach einer Impfstoffdosis besteht innerhalb von etwa zwei Wochen bei den meisten Geimpften ein wirksamer Schutz; die zweite Dosis dient der langfristigen Immunität.

Für Twinrix^® werden je nach Präparat und Alter drei Impfstoffdosen nach dem Schema 0–1–6 Monate empfohlen. Bei Erwachsenen ist zusätzlich ein Schnellimpfschema (0, 7 und 21 Tage sowie eine vierte Dosis nach 12 Monaten) zugelassen, wenn ein rascher Schutz erforderlich ist.

Die vollständige Grundimmunisierung vermittelt einen langjährigen, wahrscheinlich mindestens 25-jährigen und nach aktuellen Daten vermutlich lebenslangen Schutz bei immunkompetenten Personen. Eine routinemäßige Auffrischimpfung nach abgeschlossener Grundimmunisierung wird derzeit nicht empfohlen.

Zur Postexpositionsprophylaxe kann ein monovalenter Impfstoff verwendet werden, der so früh wie möglich innerhalb von 14 Tagen nach Exposition verabreicht werden sollte. Für Risikopatienten (z.B. Patienten unter Immunsuppression oder mit chronischer Hepatitis B/C) steht im Notfall zusätzlich eine passive Immunisierung mit Immunglobulinen zur Verfügung, die simultan mit der ersten Impfung gegeben werden kann.^[1]

Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an akuter Virushepatitis sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Hepatitis-A-Virus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: © KI generiert und adaptiert nach CDC / Unsplash