Arterienpunktion

Je nach Indikation kann die Arterienpunktion als einmalige Punktion oder als dauerhafte Kanülen- oder Katheteranlage erfolgen. Mögliche Anwendung sind:

• Arterielle Blutgasanalyse (aBGA): Bei Lungenerkrankungen, Entgleisungen des Säure-Basen-Haushaltes oder bei instabilen Patienten auf der Intensivstation.
• Invasive Blutdruckmessung: Sie ermöglicht eine exakte Bestimmung des arteriellen Blutdrucks in Echtzeit. Die invasive Blutdruckmessung wird v.a. bei Kreislaufkomplikationen (Polytrauma, Schock, instabiler Blutdruck) angewendet, sowie im Rahmen von Operationen mit hämodynamisch relevanten Blutungen, an großen Gefäßen oder bei erhöhtem intrazerebralen Druck. Darüber hinaus erfolgt sie stets bei Patienten mit Langzeitaufenthalt auf der Intensivstation.
• Einlage einer Schleuse für arterielle Interventionen im Rahmen der:
  • perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA)
  • Angiografie
  • Dialyse

Die Wahl der Punktionsstelle ist abhängig von ihrem genauen Zweck. Für einen arteriellen Zugang werden meist folgende Blutgefäße (wenn möglich der nicht-dominanten Körperseite) verwendet:

• Arteria radialis
• Arteria femoralis

Seltener genutzte Zugänge sind:

• Arteria axillaris
• Arteria brachialis
• Arteria ulnaris
• Arteria dorsalis pedis

Vorbereitende Maßnahmen:

• Anamnese (Erfragen von Risikofaktoren, evtl. vorangegangene Punktionen) und klinische Untersuchung v.a. der Stelle des geplanten Zugangs.
• Kontrolle des Gerinnungsstatus: Eine Punktion ist bei einem INR < 1,5; aPTT < 50 s und einer Thrombozytenzahl > 50 000 /µl möglich. Niedrigere Werte gelten als relative Kontraindikation.
• Durchführung des Allen-Tests oder Barbeau-Tests bei geplanter Punktion der Arteria radialis zum Ausschluss eines kompletten Fehlens der Kollateralisierung.

Einmalige Punktion mit Nadel

Wird nur eine einmalige arterielle Blutentnahme (aBGA) benötigt, ist die Punktion der Arteria radialis mittels einer speziellen BGA-Spritze möglich:

1. Lokale Desinfektion.
2. Palpation des Verlaufs der Arteria radialis mit 2 – 3 Fingern proximal der geplanten Punktionsstelle. Cave: ein zu hoher Palpationsdruck kann zu einem Abdrücken der Arterie führen.
3. In einem Winkel von ca. 30 ° zur Haut erfolgt die Punktion der Arterie mit einer speziellen, heparinisierten aBGA-Spritze.
4. Die Füllung der Spritze erfolgt durch den arteriellen Druck häufig automatisch, falls nicht, kann durch leichten Kolbenzug nachgeholfen werden.
5. Die ersten 3–5 min erfolgt eine feste manuelle Kompression der Punktionsstelle, danach wird ein Druckverband für mehrere Stunden angelegt.

Tipp

Stehen keine speziellen aBGA-Spritzen zur Verfügung, kann man alternativ eine einfache 2-ml-Spritze verwenden, in die man etwas Heparin aufzieht, das man anschließend wieder entleert. Für die Blutentnahme kann man dann folgenden Trick anwenden (Achtung: Kein Standardvorgehen - daher Durchführung auf eigene Gefahr):

• Den Kolben der Spritze auf 2,2 ml zurückziehen (Luft in der Spritze). Jetzt mit einer Nadel/Kanüle ein Loch in die Spritze bei der 2 ml Markierung stechen, den Kolben in der 2,2 ml Position lassen. Dann Kanüle auf Spritze aufsetzen und punktieren.
• Sobald die Kanüle in der Arterie ist, steigt das Blut selbständig in die Spritze, da die Luft durch die Perforation entweichen kann.
• Nach Herausziehen der Kanüle mit behandschuhtem Finger das Loch bei 2,2 ml zuhalten, die Spitze der Spritze nach oben halten, und die überflüssige Luft herausdrücken. Der Stempel rutscht dabei über das Loch, so dass die Spritze hinten wieder verschlossen ist.

Legen einer Kanüle

Für wiederholte arterielle Blutentnahmen oder ein kurzzeitiges Monitoring kann eine arterielle Kanüle gelegt werden. Sie ähnelt einer venösen Verweilkanüle. Für den Zugang der Arteria radialis wird eine Größe von 20G, für die Arteria femoralis bis zu 18G verwendet.

1. Lokale Desinfektion.
2. Palpation des Verlaufs der Arteria radialis mit 2 bis 3 Fingern proximal der geplanten Punktionsstelle.
3. In einem Winkel von ca. 30° zur Haut erfolgt die Punktion der Arterie.
4. Bei erfolgreicher Punktion, sichtbar durch den Rückfluss arteriellen Blutes, wird die Kanüle samt Mandrin noch 1 – 2 mm vorgeschoben.
5. Nun erfolgt die Fixierung des Mandrins.
6. Weiteres Vorschieben des Katheters.
7. Anschließend wird das arterielle Drucksystem angeschlossen.

Legen eines Katheters in Seldinger-Technik

Bei längerfristig geplanten arteriellen Zugängen oder wenn die einfache Kanülierung nicht möglich ist (z.B. durch ausgeprägte Arteriosklerose oder ein geschlängelt verlaufendes Gefäß) kann man einen arteriellen Katheter in Seldinger-Technik legen:

1. Vorbereitung des benötigten Materials. Hierzu zählen: Desinfektionsspray, sterile Tupfer, sterile Handschuhe, Lochtuch, 10 ml Spritze mit 0,9 %-iger Kochsalzlösung, ggf. Lokalanästhetikum mit 2 Kanülen, sowie einer 2 ml Spritze, Punktionsnadel, Seldinger-Draht, Katheter, 3-Wege-Hahn, nicht resorbierbarer polyfiler Faden, ggf. Nadelhalter, Pflaster, BGA-Spritze, sowie ein Infusionssystem und ein arterielles Drucksystem.
2. Das Punktionsmaterial wird auf einer sterilen Fläche steril ausgebreitet.
3. Anschließend erfolgt die Lagerung des Handgelenks. Für eine ideale Exposition der Arteria radialis wird die Hand im Handgelenk überstreckt (evtl. durch Lagerung einer Mullbinde unter das Handgelenk) und fixiert. Es erfolgt eine adäquate mehrfache Desinfektion der Haut.
4. Anziehen der sterilen Handschuhe und sterile Abdeckung des Interventionsgebiets mit dem Lochtuch. Ggf. wird eine Lokalanästhesie appliziert.
5. Die Arteria radialis wird nun mit 2-3 Fingern in ihrem Verlauf proximal der geplanten Punktionsstelle palpiert. Cave: nicht zu fest palpierten, da die die Arterie sonst abgedrückt wird.
6. Unter konstanter Palpation der Arterie mit der einen Hand erfolgt die eigentliche Punktion mit der anderen Hand in einem Winkel von ca. 30°.
7. Langsamer Vorschub der Punktionsnadel bis zum Erreichen einer arteriell pulsierenden Spritzblutung aus dem hinteren Ende der Kanüle. Diese zeigt die vermutlich korrekte intraarterielle Lage an. Einen definitiven Beweis dafür liefert jedoch erst eine angeschlossene Blutgasanalyse (pO2).
8. Die Nadel wird noch 1–2 mm vorgeschoben und anschließend nicht mehr bewegt.
9. Über die Punktionsnadel wird nun der Seldinger-Draht über 10 – 20 cm eingeführt.
10. Unter Fixierung des Seliger-Drahtes kann nun die Punktionsnadel entfernt werden.
11. Über den Seldinger-Draht kann nun der Katheterschlauch in die Arterie vorgeschoben werden. Cave: Der Draht muss stets fixiert werden, damit er nicht komplett in die Arterie geschoben wird!
12. Entfernung des Seliger Drahtes aus dem Katheter.
13. Arterielle Blutentnahme mittels der BGA-Spritze.
14. Nun kann der Katheter mit der 0,9 %-iger NaCl-Lösung gespült werden und auf seine Durchgängigkeit überprüft werden.
15. Danach kann das Infusionssystem und das arterielle Drucksystem an den Katheter angeschlossen werden. Es besteht aus einem Infusionsbeutel, einer Infusionsleitung, einem Drucksensor, einer druckfesten arteriellen Leitung, sowie aus zahlreichen 3-Wege-Hahn-Systemen zur Spülung und Blutentnahme. Diese werden mit einer eindeutigen roten Arterien-Markierung versehen.
16. Schließlich erfolgt die Fixierung des Katheters durch eine Hautnaht.
17. Die Punktionsstelle wird weiterhin mit einem Pflaster verbunden und ebenfalls mit einer eindeutigen und sichtbaren roten Arterien-Markierung versehen.

Als absolute Kontraindikationen zur Durchführung einer Arterienpunktion gelten lokale Infektionen, lokale oder benachbarte Tumoren, sowie eine nachgewiesene Ischämie des nachgeschalteten Gebietes. Beim Vorliegen einer solchen Kontraindikation sollte der arterielle Zugang an einer anderen Stelle erfolgen. Relative Kontraindikationen sind eine hochpotente Antikoagulation, sowie Gerinnungsstörungen.

Eine Arterienpunktion kann auch irrtümlich erfolgen. Beispielsweise bei dem Versuch, einen intravenösen Zugang zu legen. Hinweise auf eine Fehlpunktion sind das Pulsieren der Kanüle und die hellrote Farbe des aspirierten Blutes.

Wird die Fehlpunktion nicht erkannt und Medikamente in die Arterie anstelle der Vene gespritzt, kann dies eine schwere Vasokonstriktion, Thrombosen und Nekrosen im Versorgungsgebiet der Arterie nach sich ziehen. Die wichtigsten Maßnahmen bei einer versehentlichen intraarteriellen Injektion sind:

• Wichtig: den arteriellen Zugang belassen und nicht herausziehen!
• Injektion von 20 ml 0,9 %-iger NaCl-Lösung: Zur Verdünnung des toxischen Agens.
• Injektion von 5–10 ml Lidocain 1 % zur Lösung des Vasospasmus.
• Weiterhin kann ggf. die Injektion von Vasodilatatoren zur Verbesserung der Perfusion, sowie ggf. eine Stellatumblockade zur Vasodilatation durch Sympathikolyse erfolgen.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die Arterienpunktion zur Blutentnahme lässt sich bei GKV-Patienten mit der EBM-Ziffer 02330 abrechnen.

• Mikolaj Walensi, Andreas Elsner, Arterieller Zugang: Indikationen, Techniken, Komplikationen Dtsch Med Wochenschr 2016