Pneumonie (Radiologie)

Ziel der Bildgebung ist es, die Verdachtsdiagnose einer Pneumonie zu bestätigen oder auszuschließen sowie den Verlauf zu überwachen. Weiterhin ist teilweise eine Eingrenzung des Erregerspektrums möglich. Entscheidend ist dabei immer die Berücksichtigung anamnestischer, klinischer und epidemiologischer Parameter, z.B.:

• Symptome: Dyspnoe, Husten, Fieber
• Labor: ESR, Leukozytose, LDH, CRP
• BGA: pO2, pCO2
• Lungenfunktionsparameter
• Ort der Infektion: ambulant (CAP) oder nosokomial erworbene Pneumonie (HAP)
• Risikofaktoren: z.B. Immundefizienz

Bei Pneumonien unterscheidet man zwischen folgenden Verschattungstypen:

• alveoläres Verschattungsmuster
• interstitielles Verschattungsmuster
• Mischformen

Alveoläre Verschattungen sind i.d.R. im Röntgen-Thorax zu erkennen. Interstitielle Verschattungen sind hingegen oft nur unzureichend erkennbar. Bei unklaren Befunden und Verdacht auf eine atypische bzw. interstitielle Pneumonie sollte daher eine CT- bzw. HR-CT-Untersuchung durchgeführt werden.

Alveoläre Verschattungen

Ein alveoläres Verschattungsmuster ist typisch für eine alveoläre Pneumonie. Ein segmentaler oder lobärer Befall stellt sich meist in Form einer homogenen alveolären Verschattung (Konsolidierung) dar. Häufig ist ein positives Bronchopneumogramm erkennbar. Eine Wölbung der Lungenfissuren aufgrund von massivem Exsudat ist typisch für eine Pneumonie mit Klebsiella pneumoniae.

Bei multiplen kleineren, unscharf begrenzten, konfluierenden und somit nicht anatomisch begrenzten Verschattungen spricht man von bronchopneumonischen alveolären Verschattungen. Diese sind häufig multifokal und bilateral in den dorsalen Unterlappenabschnitten (Segmente 6 und 10) lokalisiert. Bei schwerem Verlauf kann die Bronchopneumonie auch den ganzen Lungenlappen betreffen. Die Randbegrenzungen sind unregelmäßig; Segment- und Lappengrenzen werden nicht respektiert. Volumenvermehrende Infiltrate, dystelektatische Areale und fokale Überblähungen führen dazu, dass Bronchopneumonien insgesamt volumenneutral oder bei Überwiegen der Atelektasen sogar volumengemindert erscheinen. Weitere Befunde sind Verdickungen und unscharfe Begrenzungen der Bronchialwand und der begleitenden Lungenarterie.

Sonderformen sind die organisierende Pneumonie (COP) sowie die Rundherdpneumonie (z.B. bei Masern).

Interstitielle Verschattungen

Für ein interstitielles Verschattungsmuster sprechen:

• Milchglastrübungen
• unscharf begrenzte Mikronoduli
• verdickte Interlobulärsepten
• Destruktionen des Lungenparenchyms mit narbigen Bronchiektasen, Mikronoduli und Honigwabenmuster im chronischen Stadium

Begleitbefunde

Diagnostisch und therapeutisch relevant ist weiterhin das Vorliegen von komplizierenden Begleitbefunden wie z.B.:

• Hämorrhagien: inkl. Halo-Zeichen
• Nekrosen bzw. Gangrän: typisch für Pneumokokken und Klebsiella pneumoniae
• Kavität:
  • dickwandig: v.a. bei Aspergillose
  • dünnwandig: meist Zeichen der beginnenden Abheilung
  • gekammert: typisch für Tuberkulose
  • multiple Kavernen: sprechen für Anaerobier, Staphylokokken und Pneumocystis jirovecii
  • Blähkaverne: bei Tuberkulose
• pleuropulmonale Fisteln mit Pneumothorax
• pleurokutane Fisteln: v.a. bei Tuberkulose und Aktinomykose
• parapneumonischer Pleuraerguss
• Pleuraschwarten: häufiger Folgezustand infizierter Pleuraergüsse
• Pleuritis calcarea: spricht für posttuberkulöse Pleuritis
• entzündliche Brustwand- oder Mediastinalinfiltrationen: z.B. bei chronischer invasiver Aspergillose

Zeitlicher Verlauf

Der zeitliche Ablauf der pulmonalen Verschattungen und der Begleitbefunde ist differenzialdiagnostisch relevant. Bakterielle Pneumonien verlaufen häufig akut und bei Patienten mit Risikofaktoren (z.B. Diabetes mellitus, Immundefizienz) auch foudroyant.

Protrahierte Verläufe kommen vermehrt bei Mukoviszidose und bestimmten Erregern (z.B. Pseudomonas aeruginosa) vor. Werden die pneumonischen Infiltrate nicht resorbiert, sondern in Granulationsgewebe umgewandelt, spricht man von einer chronisch karnifizierenden Pneumonie.

Chronische Verläufe sprechen u.a. für atypische Mykobakterien (z.B. Mycobacterium xenopi). Ein abgekapselter Tuberkuloseherd wird als Tuberkulom bezeichnet und ist als Rundherd erkennbar.