Enteropathische Spondyloarthritis

Die enteropathische Spondyloarthritis kommt bei ca. 10-15 % der Patienten mit CED vor und ist damit die häufigste extraintestinale Manifestation. Ungefähr 50 % der Patienten sind HLA-B27-positiv. Weiterhin besteht eine Assoziation zur Spondylitis ankylosans. Umgekehrt weisen 60 % der Patienten mit Spondylitis ankylosans subklinische Veränderungen des Dünn- oder Dickdarms auf.

Neben den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen kommen auch seltenere Ursachen vor:

• Enteritis durch Salmonellen, Shigellen oder Yersinien: meist selbstlimitierende Polyarthritis ohne radiologisch erkennbare Veränderungen.
• glutensensitive Enteropathie (Zöliakie)
• Morbus Whipple
• Z.n. intestinaler Bypass-Operation

Die enteropathische Spondyloarthritis kann die peripheren Gelenke (periphere Arthritis), das Iliosakralgelenk (Sakroiliitis) und/oder die Wirbelsäule (Spondylitis) befallen. Meist handelt es sich um eine mild verlaufende Erkrankung, die klinisch nicht von der Spondylitis ankylosans zu unterscheiden ist. Die Entzündungsaktvität der peripheren Gelenke (aber nicht des Achsenskeletts) korreliert mit der Entzündung des Darms.

Die Gelenkveränderungen bei der enteropathischen Spondyloarthritis sind radiologisch nicht von denen bei Spondylitis ankylosans abgrenzbar.

• liosakralgelenk: bilaterale symmetrische Sakroiliitis
  • anfangs Erosionen und Gelenkspalterweiterung
  • später Sklerose und fibrosierende Ankylose
  • meist bilateral symmetrisch, wobei auch bilateraler asymmetrischer Verlauf möglich ist
• Wirbelsäule:
  • dünne, vertikale Syndesmophyten: haben ihren Ursprung von den äußeren Fasern des Anulus fibrosus
  • Shiny Corner Sign, Kastenwirbelbildung
  • Bambusstabwirbelsäule, Dagger Sign
  • durch chronische Fusion: Osteoporose, erhöhtes Risiko einer Chalk Stick Fracture
• weiteres Achsenskelett (Kostovertebral-, Kostochondral- und Sternoklavikulargelenke):
  • Erosionen
  • ggf. Ankylose
• periphere Gelenke, insbesondere proximale Gelenke (Hüfte > Schulter, Knie)
  • Erosionen oder Osteophyten
  • Kleine, distale Gelenke können klinisch betroffen sein. Meist zeigen sich radiologisch keine ossären Veränderungen, ggf. jedoch Weichteilschwellung, Osteopenie, fokaler Verlust der kortikalen Differenzierbarkeit
• Osteonekrose: erhöhtes Risiko aufgrund der langfristigen Einnahme von Glukokortikoiden
  • v.a. Femurkopfnekrose: Abflachung im gewichtstragenden anterosuperioren Abschnitt, erhöhtes Risiko einer subchondralen Fraktur
• ggf. Osteoporose
• Zeichen einer zurückliegenden Darmoperation (z.B. Kolostomie, Staplernaht)

Die Computertomographie (CT) wird bei Patienten mit enteropathischen Spondyloarthritis nur eingesetzt, um eine posttraumatische Chalk Stick Fracture auszuschließen. Häufig kommt die CT jedoch bei CED-Patienten mit Bauchschmerzen zum Einsatz. In diesem Fall sollten immer eine Durchmusterung im Knochenfenster erfolgen.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) können schon Frühzeichen der enteropathischen Spondyloarthritis erkannt werden:

• T1w:
  • hypointenses Ödem im Bereich der Entzündung
  • hypointense Syndesmophyten (können im Röntgenbild besser erkannt werden)
• Flüssigkeitssensitive Sequenzen (T2-FS, PD-FS, STIR)
  • hyperintenses Ödem im Bereich von Sehnen (Enthesitis): v.a. Ligamenta interspinalia, Sehnen im Bereich von Ramus pubis, Os ischii, Spina iiliaca, Trochanter major und minor)
  • Sakroiliitis
  • Romanus-Läsionen der Wirbelkörperkanten
  • Knochenödem in peripheren Gelenken: Häufig im Bereich der Hüfte (hier auch Erosionen). Hände und Füße können ebenfalls ein Ödem und einen Gelenkerguss aufweisen, jedoch meist Zurückbildung ohne ossäre Läsionen.
• T1-FS mit Kontrastmittel:
  • aktive Weichteil- oder Knochenentzündungen zeigen ein Enhancement

• Spondylitis ankylosans: identisches Bild
• Arthrose: Osteophten im Bereich der Hüfte bei enteropathischer Sponndyloarthritis können als Arthrose fehlinterpretiert werden. Meist ältere Patienten. Keine Sakroiliitis, keine Syndesmophyten.
• Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis: Ebenfalls Erosionen und Osteophyten. Symmetrische Sakroiliitis möglich. Meist ausgeprägte paravertebrale Ossifikationen.
• Femoroacetabuläres Impingement: Bump im Bereich des lateralen Schenkelhalses bei CAM-Impingement kann mit einem Osteophyt verwechselt werden.

Die Therapie der enteropathischen Spondyloarthritis gleicht der einer Spondylitis ankylosans.