Selbstexpandierender Metallstent
Trainier deine Lernmuskeln!
Mit Flash Cards, Quiz und mehr
LoslegenSynonyme: selbstexpandierender metallischer Stent, selbstexpandierbarer Metallstent
Englisch: self-expandable metal stent, self-expanding metal stent
Definition
Ein selbstexpandierender Metallstent, kurz SEMS, ist ein röhrenförmiges Implantat, das zur Offenhaltung verengter Hohlorgane eingesetzt wird. Der Stent wird zusammengedrückt eingeführt und entfaltet sich danach von selbst. Dabei drückt er von innen gegen die Gefäß- oder Organwand und hält sie so dauerhaft offen.
Aufbau
SEMS bestehen aus einem flexiblen Metallgeflecht, häufig aus Nitinol. Im Gegensatz zu Kunststoffstents können sie über ein relativ schmales Applikationssystem eingebracht werden und sich anschließend auf einen deutlich größeren Durchmesser ausdehnen. Dadurch besitzen sie in der Regel ein größeres Lumen und eine längere Offenheitsdauer als Kunststoffstents.
Formen
Nach dem Vorhandensein einer Ummantelung werden drei Formen unterschieden:
- unbeschichteter SEMS (uSEMS): unbeschichtetes Metallgeflecht; Einwachsen von Gewebe in das Stentgitter möglich; nach Einheilung meist nicht problemlos entfernbar
- partiell beschichteter SEMS (partially covered SEMS, pcSEMS): Teilweise mit einer Kunststoffmembran beschichtet; unbeschichtete Abschnitte dienen u.a. der Verankerung
- beschichteter SEMS (fully covered SEMS, FCSEMS): Vollständig beschichtetes Metallgeflecht; verhindert weitgehend Gewebeeinwachsen und ermöglicht in der Regel die spätere Entfernung
Die Beschichtung besteht beispielsweise aus Silikon, Polyurethan oder expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE). Sie vermindert das Einwachsen von Tumor- oder Granulationsgewebe durch die Maschen des Stents und erleichtert die spätere Entfernung.[1]
Einsatzgebiete
Selbstexpandierende Metallstents kommen vor allem bei maligner intestinaler Obstruktion zum Einsatz – etwa in Speiseröhre, Magenausgang, Dickdarm und Gallengangsystem – sowie, seltener, in Atemwegen, Harnleiter und Gefäßsystem.
Ösophagus
Beim Ösophaguskarzinom sind teilweise oder vollständig beschichtete SEMS das bevorzugte Verfahren zur palliativen Behandlung der malignen Dysphagie. Sie werden alternativ zu Lasertherapie, photodynamischer Therapie und chirurgischem Bypass eingesetzt. Bei längerer Lebenserwartung ist die Brachytherapie eine Alternative oder Ergänzung.
Ösophageale SEMS eignen sich außerdem zur Abdichtung maligner ösophagotrachealer und -bronchialer Fisteln. Als Bridge to Surgery oder vor neoadjuvanter Radiochemotherapie werden SEMS wegen der hohen Komplikationsrate nicht empfohlen.[2]
Bei benignen Erkrankungen sind SEMS keine First-Line-Therapie. Zur Anwendung kommen temporär eingelegte, vorzugsweise vollständig beschichtete SEMS bei therapierefraktären benignen Strikturen sowie bei Anastomoseninsuffizienzen, Leckagen und Perforationen. Bei therapierefraktärer Ösophagusvarizenblutung kann zudem ein vollständig beschichteter SEMS mit großem Durchmesser eingesetzt werden.[2]
Magenausgang und Duodenum
Eine maligne Obstruktion des Magenausgangs oder des Duodenums entsteht häufig durch ein Pankreaskarzinom, Magenkarzinom oder einen Duodenaltumor. Enterale SEMS stellen die orale Nahrungspassage wieder her und lindern das rezidivierende Erbrechen. Gegenüber der chirurgischen Gastrojejunostomie ist das endoskopische Stenting weniger invasiv und mit kürzerem Krankenhausaufenthalt verbunden, weist jedoch eine höhere Rate an Reinterventionen auf – vor allem durch Tumorein- und -überwachsen.[3]
Als Alternative etabliert sich die EUS-geführte Gastroenterostomie (EUS-GE), bei der über einen Lumen-Apposing Metal Stent eine direkte Verbindung zwischen Magen und Jejunum geschaffen wird. In Expertenzentren wird EUS-GE als Alternative zum enteralen Stent oder zur chirurgischen Gastrojejunostomie empfohlen und geht mit einer niedrigeren Reinterventionsrate einher.[4]
Kolon und Rektum
Die Indikation zum kolorektalen Stenting besteht nur bei symptomatischer maligner Obstruktion mit radiologischem Nachweis und ohne Perforationszeichen. Ein prophylaktisches Stenting wird nicht empfohlen. Das Verfahren gilt als bevorzugte Palliation der malignen Kolonobstruktion. Bei potenziell kurablem, linksseitig obstruierendem Kolonkarzinom kann die SEMS-Einlage als Bridge to Surgery im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung erwogen werden – insbesondere bei erhöhtem perioperativen Risiko. Eingesetzt werden überwiegend unbeschichtete SEMS.[5] Unter antiangiogenetischer Therapie (z.B. Bevacizumab) ist das Perforationsrisiko deutlich erhöht. Bei diesen Patienten wird daher meist auf ein kolorektales Stenting verzichtet.[5]
Gallengangsystem
Bei malignen Gallengangsstenosen werden SEMS zur längerfristigen Drainage eingesetzt. Durch ihr größeres Lumen weisen sie gegenüber Kunststoffstents eine längere Stentoffenheit auf. Die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) empfiehlt SEMS zur palliativen Drainage maligner extrahepatischer Gallengangsobstruktionen. Bei hilären Obstruktionen kommen bevorzugt unbeschichtete SEMS zum Einsatz.[6]
Bei benignen Gallengangsstrikturen werden vollständig beschichtete SEMS bevorzugt, da sie nach abgeschlossener Therapie wieder entfernt werden können; unbeschichtete SEMS sind hier zu vermeiden. Die ESGE empfiehlt die temporäre Einlage mehrerer Plastikstents oder eines FCSEMS.[6] Metaanalysen zeigen für beschichtete SEMS bei benignen Strikturen eine vergleichbare Strikturresolution bei geringerer Zahl notwendiger ERCP-Sitzungen.[7]
Eine wichtige benigne Indikation ist die biliäre Anastomosenstriktur nach Lebertransplantation. Alternativ zur wiederholten ERCP mit Ballondilatation und Einlage multipler Plastikstents kann ein FCSEMS über die Striktur eingebracht und nach definierter Behandlungsdauer wieder entfernt werden. Bei komplexen nicht-anastomotischen Strikturen bzw. einer Posttransplantations-Cholangiopathie ist der Nutzen durch den häufig multifokalen und intrahepatischen Befall eingeschränkt.
Weitere Anwendungen
Außerhalb des Gastrointestinaltrakts werden selbstexpandierende Metallstents auch in anderen Hohlorganen eingesetzt. In Trachea und Bronchien dienen sie der Behandlung maligner oder benigner Atemwegsstenosen. Im Harntrakt kommen metallische Ureterstents bei maligner Obstruktion des Ureters zum Einsatz. Selbstexpandierende Nitinolstents werden zudem im Gefäßsystem verwendet. Dort ist die Bezeichnung SEMS allerdings unüblich.
Komplikationen
Die möglichen Komplikationen hängen von Stenttyp und Implantationsort ab. Zu den wichtigsten zählen:
- Stentmigration, vor allem bei vollständig beschichteten SEMS
- Stentokklusion durch Tumor- oder Granulationsgewebe (bei unbeschichteten SEMS), Sludge, Biofilm oder Nahrungsimpaktion
- Perforation, insbesondere im Kolon und erhöht unter antiangiogenetischer Therapie
- organspezifische Komplikationen: Cholangitis, Cholezystitis (bei Überdeckung des Ductus cysticus) und Post-ERCP-Pankreatitis im Gallengangsystem; Aspiration, Thoraxschmerz und gastroösophagealer Reflux bei ösophagealen SEMS
- Tumorein- oder -überwachsen mit erneuter Obstruktion
Bei vollständig beschichteten SEMS verhindert die Ummantelung zwar weitgehend das Einwachsen von Gewebe, reduziert jedoch die Verankerung des Stents – die Migration ist daher eine charakteristische Limitation dieser Stentform. Verschiedene neuere Stentdesigns besitzen Flared Ends oder andere Verankerungsmechanismen, um dieses Risiko zu senken.
Quellen
- ↑ Lam R, Muniraj T. Fully covered metal biliary stents: A review of the literature. World J Gastroenterol. 2021;27(38):6357-6373.
- ↑ 2,0 2,1 Spaander MCW, van der Bogt RD, Baron TH, et al. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy. 2021;53(7):751-762.
- ↑ Miller C, Benchaya JA, Martel M, et al. EUS-guided gastroenterostomy vs. surgical gastrojejunostomy and enteral stenting for malignant gastric outlet obstruction: a meta-analysis. Endosc Int Open. 2023;11(7):E660-E672.
- ↑ van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185-205.
- ↑ 5,0 5,1 van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy. 2020;52(5):389-407.
- ↑ 6,0 6,1 Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- ↑ Giri S, Jearth V, Sundaram S. Covered Self-Expanding Metal Stents Versus Multiple Plastic Stents for Benign Biliary Strictures: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2022;14(4):e24588.