Posttransplantations-Cholangiopathie

In der Literatur werden unter anderem auch die Begriffe Non-anastomotic biliary strictures (NAS), Ischemic-type biliary lesions (ITBL) und ischämische Cholangiopathie verwendet. Da sich die zugrunde liegende Ursache anhand des klinischen und cholangiographischen Bildes häufig nicht eindeutig bestimmen lässt, empfiehlt der BileducTx-Konsensus den übergeordneten Begriff Posttransplantations-Cholangiopathie.^[1]

Wie häufig biliäre Komplikationen nach Lebertransplantation auftreten, hängt stark von der verwendeten Definition, der Erfassungsqualität und dem Transplantattyp ab. Studien berichten Raten zwischen 20 und 40 %.^[1] Besonders problematisch sind nicht-anastomotische Strikturen: Sie sprechen häufig schlecht auf Therapie an und können zum Verlust des Transplantats führen. Ihre Häufigkeit unterscheidet sich deutlich je nach Spendertyp – bei Organen nach Kreislaufstillstand (DCD) liegt sie bei bis zu 44 %, bei Organen nach Hirntod-Spende (DBD) dagegen nur bei etwa 5 %.^[1]

Zu den Risikofaktoren zählen eine verlängerte kalte oder warme Ischämiezeit sowie Transplantate von Spendern nach Kreislaufstillstand.^[1] Auch eine unzureichende Durchblutung über die Pfortader – etwa durch niedrigen portalvenösen Fluss oder einen intraoperativen Blutdruckabfall – gilt als möglicher Risikofaktor.^[1] Tritt die Schädigung erst länger nach der Transplantation auf (in der Regel nach mehr als einem Jahr), stehen eher immunologische Ursachen im Vordergrund. Diskutiert werden hier unter anderem eine Blutgruppen-Inkompatibilität zwischen Spender und Empfänger, das Wiederauftreten einer primär sklerosierenden Cholangitis oder Autoimmunhepatitis als Grunderkrankung, eine CMV-Infektion des Spenders sowie eine Mutation im Gen für den Chemokinrezeptor CCR5.^[1]

Die Entstehung ist multifaktoriell. Eine wesentliche Rolle spielen Ischämie-Reperfusionsschäden der Cholangiozyten, des peribiliären Gefäßplexus und der peribiliären Drüsen.^[1] Eine unzureichende Regeneration des Gallengangsepithels – unter anderem durch zelluläre Seneszenz der Cholangiozyten – sowie die Toxizität von Gallensäuren können die Schädigung weiter verstärken. Daneben sind insbesondere bei später auftretenden Formen auch immunologische Mechanismen beschrieben.^[1]

Nach der aktuellen BileducTx-Konsensusklassifikation wird zwischen einer intrahepatischen und einer hilären Posttransplantations-Cholangiopathie unterschieden; als hilär gilt der Abschnitt rund um die Leberpforte einschließlich der ersten Gallengangsaufzweigung, sobald sich die Gänge ein zweites Mal aufteilen, wird die Cholangiopathie dem intrahepatischen Bereich zugeordnet.^[1] Anastomosenstrikturen und Galleleckagen im Bereich der Anastomose werden dagegen separat klassifiziert.

Für die klinische Schweregradeinteilung orientiert man sich an einer modifizierten Clavien-Dindo-Klassifikation, die den jeweiligen Therapiebedarf abbildet. Sie reicht von einem rein bildgebenden Zufallsbefund ohne Handlungsbedarf über eine medikamentöse Behandlung bis zu invasiven Maßnahmen (endoskopisch, radiologisch oder chirurgisch). Die schwersten Stufen bilden die notwendige Retransplantation oder der Tod infolge der biliären Komplikation.^[1]

Klinisch kann sich die Erkrankung durch Cholestase, Ikterus und rezidivierende Cholangitiden manifestieren. Morphologisch können Strikturen, biliäre Casts, Sludge, Biliome und ein fortschreitender Verlust von Gallengängen auftreten.

Laborchemisch weisen erhöhte Cholestaseparameter auf eine biliäre Komplikation hin. Sonographie und Dopplersonographie dienen als initiale Bildgebung und zum Ausschluss vaskulärer Komplikationen. Bei konkretem Verdacht ist die MRCP die bevorzugte nichtinvasive Bildgebung. Eine ERCP erfolgt bei Interventionsbedarf.^[1]

Differenzialdiagnostisch müssen Anastomosenkomplikationen, arterielle Minderperfusion, ein Rezidiv einer primär sklerosierenden Cholangitis und eine chronische Abstoßung ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose einer Posttransplantations-Cholangiopathie gestellt wird.^[1]

Leichte Verläufe können konservativ behandelt werden. Endoskopische Verfahren umfassen Cast-Extraktion, Ballondilatation und Stenteinlage. Bei Versagen kommen perkutane Verfahren infrage. Bei diffusen Veränderungen kann eine Retransplantation indiziert sein.

Die Prognose hängt wesentlich vom Ausmaß und der Lokalisation der Gallengangsschädigung ab. Diffuse intrahepatische Verläufe, also eine Beteiligung vieler kleiner Gallengänge im Lebergewebe selbst statt einer lokal begrenzten Striktur, gelten als besonders ungünstig: Sie sind häufiger therapierefraktär und mit einem erhöhten Risiko für rezidivierende Cholangitiden, sekundäre biliäre Zirrhose und Transplantatverlust verbunden, was im schlimmsten Fall eine Retransplantation oder den Tod des Patienten zur Folge haben kann.^[1]