Ischämische Cholangiopathie

Im transplantationsmedizinischen Sprachgebrauch wird synonym auch der Begriff ITBL ("ischemic-type biliary lesions") verwendet. Da die Ursache von Gallengangsschäden im Einzelfall häufig nicht sicher bestimmbar ist, empfiehlt die BileducTx-Konsensusklassifikation den Oberbegriff Posttransplantations-Cholangiopathie.^[1]

Die ischämische Cholangiopathie kann transplantationsassoziiert oder nicht-transplantationsassoziiert auftreten. Transplantationsassoziierte Formen entstehen durch verlängerte Ischämiezeiten oder Mikrozirkulationsstörungen des Spenderorgans. Die Arteria hepatica selbst ist durchgängig.

Als Risikofaktoren gelten:

• verlängerte Warm- und Kaltischämiezeiten
• Verwendung von Organen nach Donation after Circulatory Death (DCD)
• Makrozirkulationsstörungen
• Mikrozirkulationsstörungen und Ischämie-Reperfusionsschäden^[2]

Nicht-transplantationsassoziierte Ursachen umfassen Gefäßverschlüsse, Vaskulitiden, schwere Schockzustände sowie iatrogene Gefäßverletzungen.

Im Gegensatz zum Leberparenchym werden die Gallengänge nahezu ausschließlich über Äste der Arteria hepatica und den peribiliären Gefäßplexus versorgt. Daher sind sie besonders empfindlich gegenüber einer Ischämie. Nach Lebertransplantation können neben einer Makrozirkulationsstörung auch Ischämie-Reperfusionsschäden und eine Schädigung der biliären Mikrozirkulation zur Entstehung beitragen.^[3]

Die Erkrankung kann sich durch eine zunehmende Cholestase, Ikterus und rezidivierende Cholangitiden manifestieren. Schwere Verläufe führen zu rezidivierenden Infektionen und einem zunehmenden Funktionsverlust des Transplantats.

Zur Diagnostik werden zunächst Laboruntersuchungen und Sonographie einschließlich Doppleruntersuchung der Leberarterie eingesetzt. Laborchemisch zeigen sich typischerweise cholestatische Veränderungen mit erhöhten Werten für alkalische Phosphatase, Gamma-GT und Bilirubin. Die Darstellung des Gallengangsystems erfolgt insbesondere mittels MRCP oder ERCP. Charakteristische Befunde umfassen biliäre Casts, Gallengangnekrosen und multiple intra- und extrahepatische Strikturen mit unregelmäßiger Verteilung ("Beading Pattern").

Vor der Diagnose sollten arterielle Komplikationen, insbesondere eine Thrombose oder Stenose der Leberarterie, ausgeschlossen werden. Differentialdiagnostisch sind außerdem ein Rezidiv einer primär sklerosierenden Cholangitis und eine chronische Transplantatabstoßung zu berücksichtigen.

Bei arteriellen Ursachen ist eine rasche Abklärung und gegebenenfalls Revaskularisation bei Leberarterienthrombose oder -stenose erforderlich. Bei bakterieller Cholangitis erfolgt eine kalkulierte, anschließend erregerspezifische Antibiotikatherapie einschließlich mikrobiologischer Probengewinnung.

Bei endoskopisch erreichbarer Gallengangsanatomie wird in der Regel zunächst eine ERCP mit Dilatation und gegebenenfalls Stenteinlage durchgeführt. Eine perkutane transhepatische Drainage kommt insbesondere bei fehlender endoskopischer Zugangsmöglichkeit in Betracht. Aufgrund des häufig diffusen Befalls sind wiederholte Interventionen notwendig. Bei fortschreitender Cholangiopathie mit rezidivierender Cholangitis oder irreversiblem Transplantatversagen kann letztlich eine Retransplantation erforderlich sein.^[4]

Zur Prävention der ischämischen Cholangiopathie nach Lebertransplantation werden zunehmend dynamische Perfusionsverfahren eingesetzt:

• hypotherme oxygenierte Perfusion (HOPE)
• duale hypotherme oxygenierte Perfusion (D-HOPE)
• normotherme Maschinenperfusion (NMP)

Diese Verfahren können insbesondere bei Risikoorganen die Ischämie-Reperfusionsschäden reduzieren und die biliäre Mikrozirkulation schützen. Für D-HOPE bei DCD-Lebern liegt mittlerweile randomisierte Langzeitevidenz vor: Nach fünf Jahren betrug die Inzidenz symptomatischer nicht-anastomotischer Strikturen 14 % gegenüber 26 % nach statischer Kaltlagerung.^[5][6] Auch eine aktuelle Metaanalyse randomisierter Studien spricht für eine Reduktion nicht-anastomotischer Strikturen durch HOPE und NMP.^[7]

Die ischämische Cholangiopathie zeigt häufig einen progredienten Verlauf mit wiederkehrenden Cholangitiden und zunehmender Cholestase. Trotz wiederholter endoskopischer oder perkutaner Interventionen kann sich eine biliäre Zirrhose entwickeln. Die Langzeitprognose hängt vom Ausmaß der initialen Schädigung und dem Ansprechen auf die Therapie ab. Bei schweren Verläufen ist die Transplantatüberlebensrate deutlich reduziert.