Gallengangnekrose

Die Gallengangnekrose gehört zu den sogenannten nicht-anastomotischen biliären Komplikationen nach Lebertransplantation, d.h. sie betrifft nicht die operativ geschaffene Anastomose (zwischen Spenderorgan und Ductus choledochus des Empfängers), sondern die Gallenwege des Transplantats. Sie unterscheidet sich dadurch von der Anastomosenstriktur, einer weiteren wichtigen Komplikation. Unbehandelt kann sie über Cholangitis und Sepsis zum Transplantatverlust führen.

Die Ursachen einer Gallengangnekrose lassen sich grob wie folgt unterteilen.

• Leberarterienthrombose (HAT) als häufigste Ursache nach Lebertransplantation
• Leberarterienstenose
• Verlängerte Ischämiezeiten durch Kalt- oder Warmischämie
• DCD-Organe mit erhöhter Vulnerabilität
• Akute oder chronische Abstoßung

• Vaskulitis mit Beteiligung der Lebergefäße
• Sichelzellanämie mit Gefäßverschlüssen
• Strahlentherapie im Oberbauch
• Schwere Schockzustände mit Hypoperfusion
• Lebertrauma mit Gefäßverletzung
• Transarterielle Lebertherapien wie TACE, Radioembolisation oder HAIC

Medikamentös-toxische Gallengangschädigungen (z.B. durch Chemotherapie) manifestieren sich häufiger als sekundär sklerosierende Cholangitis als durch umschriebene Gallengangnekrosen.

Die Gallengänge werden im Gegensatz zum Leberparenchym nahezu ausschließlich durch die Arteria hepatica und den peribiliären Gefäßplexus versorgt. Eine relevante Einschränkung der Perfusion führt daher oft zur Ischämie und Nekrose der Cholangiozyten. Die Ischämie kann mikroangiopathisch (Arteria hepatica noch durchgängig) und makroangiopathisch (Arterie verschlossen oder stenosiert) bedingt sein.^[2]

Besonders ausgeprägte Gallengangnekrosen treten bei einem plötzlichen vollständigen Verlust der arteriellen Versorgung auf, beispielsweise bei einer Leberarterienthrombose nach Lebertransplantation.^[3] In diesem Kontext sind auch verlängerte Ischämiezeiten und die Verwendung von Organen nach Kreislauftod (DCD) mit einem erhöhten Risiko assoziiert.

Gallengangnekrosen können sich durch Ikterus, Fieber, Oberbauchschmerz und Pruritus äußern.

Mögliche klinische Manifestationen sind Cholestase, Galleleckage, Biliome, biliäre Casts, Cholangitiden oder Leberabszesse. Im weiteren Verlauf kommt es zu narbigen Umbauprozessen und nicht-anastomotischen biliären Strikturen (NAS).

Klinisch imponieren häufig Ikterus, rechtsseitiger Oberbauchschmerz und bei begleitender Cholangitis Fieber. Bei Galleleckage kann eine biliäre Peritonitis auftreten.

Typische laborchemische Befunde sind:

• Erhöhung der Cholestaseparameter: AP, γ-GT und Bilirubin
• Initial erhöhte Transaminasen
• Bei Cholangitis Leukozytose und Erhöhung des CRP

Die Diagnostik umfasst insbesondere die nichtinvasive Darstellung der Gallenwege mittels Sonographie und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP). Bei Transplantierten wird die Dopplersonographie zur Beurteilung der arteriellen Perfusion eingesetzt, bei unklarem Befund gegebenenfalls eine CT-Angiographie.

Zur direkten Cholangiographie kommen vor allem die ERCP und die perkutane transhepatische Cholangiographie infrage, jedoch meist im Zusammenhang mit therapeutischen Interventionen. Eine Cholangioskopie kann zur ergänzenden endoskopischen Beurteilung eingesetzt werden.

Charakteristische bildgebende Befunde sind:

• MRCP: irreguläre oder nicht darstellbare Gallengangabschnitte, Galleleckagen, Biliome und sekundäre Strikturen
• Sonographie: Gangdilatation, echogener Debris und Biliome

Bei Leberbiopsie oder Explantatuntersuchung zeigen sich im peribiliären Gewebe koagulative bzw. fibrinoide Nekrosen mit begleitender Infiltration durch Entzündungszellen. Die histologische Sicherung spielt vor allem bei diagnostischer Unsicherheit oder im Rahmen der Retransplantationsdiagnostik eine Rolle.^[4]

Als Differentialdiagnosen kommen u.a. infrage:

• Anastomosenstriktur
• rezidivierende primär sklerosierende Cholangitis
• sekundär sklerosierende Cholangitis
• Cholangiokarzinom

Die Therapie richtet sich nach Ausmaß und Ursache der Schädigung.

Bei einer Leberarterienthrombose kann vor allem bei frühzeitiger Diagnose eine Revaskularisation angestrebt werden. Bei Gallenwegsstrikturen nach Transplantation ist bei endoskopisch zugänglicher Anatomie in der Regel die ERCP die initiale Intervention. Eine perkutane transhepatische Drainage kommt insbesondere bei nicht erreichbaren Gallenwegen, veränderter Anatomie oder erfolgloser endoskopischer Therapie infrage.

Bei Cholangitis ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie erforderlich. Bei einer ERCP mit voraussichtlich unvollständiger biliärer Drainage ist eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe angezeigt. Bei ausgedehnter Gallengangnekrose mit rezidivierender Cholangitis, Sepsis oder irreversiblem Transplantatschaden kann eine Retransplantation erforderlich werden.^[1]

Die Prognose hängt wesentlich vom Ausmaß der Nekrose und der zugrunde liegenden Ursache ab. Berichtete Transplantatverlust- und Retransplantationsraten schwanken je nach Zentrum und Beobachtungszeitraum erheblich. Prognostisch günstig sind:

• Frühzeitige Diagnose und Intervention
• Begrenzte Nekroseausdehnung
• Erhaltene arterielle Perfusion
• Erfolgreiche endoskopische Therapie