Perkutane transhepatische Cholangiodrainage

Typische Indikationen sind:

• maligne oder benigne Gallengangsstenosen, insbesondere hiläre Obstruktionen
• Cholangitis bzw. Cholestase bei endoskopisch nicht erreichbaren Gallenwegen
• postoperative Galleleckagen

Auch bei veränderter Anatomie, beispielsweise nach Hepatikojejunostomie, ist die PTCD häufig der einzig gangbare Zugangsweg. Darüber hinaus dient sie der Anlage eines perkutanen Zugangs für weitere Interventionen wie Dilatation, Stenteinlage, Cholangioskopie oder Rendezvous-Verfahren.^[1] Im Rahmen einer Lebertransplantation wird die PTCD vorallem bei Gallengangstrikturen, Galleleckagen oder komplexen Posttransplantations-Cholangiopathien eingesetzt, wenn eine endoskopische Therapie nicht möglich oder ausreichend ist.

Unterschieden werden externe, intern-externe und rein interne Drainagen. Die externe Drainage leitet die Galle ausschließlich nach außen ab und wird bei initial nicht passierbaren Stenosen angelegt. Sie ermöglicht eine rasche Dekompression, kann jedoch mit erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten verbunden sein.

Die intern-externe Drainage überbrückt die Stenose und ermöglicht den physiologischen Galleabfluss in den Dünndarm bei gleichzeitiger Option zur externen Ableitung. Gelingt eine dauerhafte Überbrückung, kann in eine rein interne Drainage über eine Endoprothese umgewandelt werden. Die Implantation von Metallstents bleibt dabei überwiegend malignen Stenosen vorbehalten, da diese im Langzeitverlauf bei gutartigen Stenosen häufig ihre Funktionstüchtigkeit verlieren.^[1]

Vor der Anlage sind Anamnese, klinischer Status und Laborwerte zu erheben. Als bildgebende Voruntersuchung sind Sonographie und bei Bedarf Computertomographie oder Magnetresonanztomographie zur Zugangsplanung erforderlich. Obligat sind eine Gerinnungs- und Blutbildkontrolle. Als Mindestgrenzwerte für den Eingriff gelten eine PTT < 50 s, ein Quick-Wert > 50 % sowie Thrombozyten > 50.000/mm³. Cumarinderivate werden mindestens drei Tage vor der Intervention abgesetzt. Bei dringlicher Indikation erfolgt eine periinterventionell pausierte Umstellung auf Heparin. Vor der Neuanlage einer PTCD sowie vor perkutan-endoskopischen Rendezvous-Manövern ist eine Antibiotikaprophylaxe sinnvoll, insbesondere bei dilatierten Gallenwegen und Obstruktion.^[1]

Die PTCD-Anlage erfolgt in Rückenlage unter kontinuierlichem Monitoring. Das Punktionsgebiet wird desinfiziert und steril abgedeckt. Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie und/oder Analgosedierung. In seltenen Fällen ist eine Allgemeinanästhesie erforderlich.

Der Zugang wird am häufigsten von rechts in Höhe der mittleren Axillarlinie, kaudal des Sulcus costophrenicus, gewählt. Alternativ ist ein linksseitiger, subxiphoidal-epigastrischer Zugang möglich. Nach sonographisch und/oder fluoroskopisch gesteuerter Punktion – meist mit einer 21- bis 22-Gauge Chiba-Nadel – wird eine Cholangiographie durchgeführt. Um die interkostalen neurovaskulären Strukturen zu schonen, wird die Nadel an der Oberkante der tiefer liegenden Rippe eingeführt. Anschließend erfolgen die Einlage eines Führungsdrahts und eines Katheters. Der Drainagekatheter wird möglichst über die Stenose hinweg bis in den Dünndarm eingelegt. Ist dies bei der Erstanlage nicht möglich, wird zunächst eine kontinuierliche externe Drainage zur Dekompression angelegt. Abschließend werden Katheterlage und Drainagefunktion kontrolliert.^[1]

Eine schwere, nicht korrigierbare Gerinnungsstörung gilt als absolute Kontraindikation. Leichtere, korrigierbare Gerinnungsstörungen sind dagegen eine relative Kontraindikation.^[1] Weitere relative Kontraindikationen sind z.B.:

• Schwangerschaft
• ausgeprägter Aszites
• unsicherer perkutaner Zugangsweg
• multifokale intrahepatische Segmentstenosen^[2]

Mögliche Komplikationen sind:

• Blutungen bzw. Hämobilie
• Cholangitis und Sepsis
• Galleleckage
• Katheterdislokation
• Verletzungen von Pleura oder benachbarten Organen

Bei nicht dilatierten Gallenwegen ist die Punktion technisch anspruchsvoller und mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Hier werden Komplikationsraten von bis zu 21 % berichtet. Bei therapeutischen Eingriffen liegen die Raten für Sepsis und Blutung bei jeweils etwa 2,5 %, die verfahrensbezogene Mortalität bei rund 1,7 %.^[1]

Bei dilatierten Gallenwegen gelingt die perkutane transhepatische Cholangiographie in nahezu allen Fällen (> 95 %), bei nicht dilatierten Gängen in etwa 90 %.^[1] In einer retrospektiven Vergleichsstudie an Patienten mit maligner Obstruktion lag die technische Erfolgsrate der PTCD bei 97,1 % und damit über jener der ERCP.^[3]

Die liegende PTCD muss auch nach der Entlassung durch den Patienten oder pflegende Personen regelmäßig – mindestens einmal täglich – mit NaCl 0,9 % gespült werden. Geplante Drainagewechsel erfolgen in der Regel alle drei Monate, bei klinischen Infektzeichen jedoch früher. Bei rein externer Ableitung der gesamten Galle können erhebliche Elektrolytverluste auftreten (insbesondere Hypokaliämie), die gegebenenfalls substituiert werden müssen. Fieber, Appetitverlust, Abgeschlagenheit oder Verwirrtheit können auf eine Cholangitis bei Katheterobstruktion hinweisen und erfordern eine umgehende Abklärung, meist mit Drainagewechsel.^[1]

Bei endoskopisch erreichbaren Gallenwegen ist die ERCP grundsätzlich das Standardverfahren. Nach frustraner ERCP werden bei maligner distaler Gallengangsobstruktion endosonografisch (EUS) gesteuerte Gallengangsverfahren gegenüber einer externen PTCD bevorzugt, sofern die erforderliche Expertise vorliegt.^[2] Im direkten Vergleich erzielt die PTCD zwar eine höhere technische Erfolgsrate und eine stärkere Bilirubinsenkung als die ERCP, ist jedoch mit häufigeren Drainagedislokationen assoziiert, während unter ERCP vermehrt Galleninfektionen und Pankreatitiden auftreten.^[3]