Sludge
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Loslegenvon englisch: sludge - Schlamm, Brei
Synonyme: biliärer Sludge, Gallenblasensludge, Gallenschlamm
Englisch: biliary sludge, gallbladder sludge
Definition
Als Sludge wird in der Medizin eine dicke, zähflüssige Masse bezeichnet. Im engeren Sinn ist meist der Gallenblasensludge gemeint. Es handelt sich um ein sedimentierendes Gemisch aus ausgefällten Bestandteilen der Galle, das primär in der Gallenblase vorkommt.
Zusammensetzung
Sludge besteht typischerweise aus:
- Cholesterinmonohydrat-Kristallen
- Calciumbilirubinat
- weiteren Calciumsalzen
- Muzin und eingedickter Galle
Die genaue Zusammensetzung hängt unter anderem von der zugrunde liegenden Störung des Gallenstoffwechsels ab.[1]
Pathophysiologie
Die Entstehung von Sludge wird durch eine Übersättigung der Galle, eine beschleunigte Kristallisation und eine verminderte Gallenblasenentleerung begünstigt. Bei einer Hypomotilität der Gallenblase verbleibt die Galle länger im Organ. Dadurch können Kristalle und Pigmentgranula ausfallen, sich im Muzingel anreichern und sedimentieren.
Sludge ist eine Vorstufe der Mikrolithiasis und der Cholelithiasis. Die Übergänge zwischen den Befunden sind fließend.[1]
Risikofaktoren
Begünstigende Faktoren sind:
- Schwangerschaft
- längere Nüchternheit oder fehlende enterale Ernährung
- parenterale Ernährung
- rascher Gewichtsverlust
- Adipositas
- Zustand nach bariatrischen oder anderen gastrointestinalen Operationen
- schwere akute Erkrankungen und intensivmedizinische Behandlung
- Organtransplantation
- Medikamente, insbesondere Ceftriaxon und Octreotid
Viele dieser Faktoren führen zu einer vorübergehenden Gallenstase oder verändern die Zusammensetzung der Galle.[2]
Klinik
Sludge bleibt in der Mehrzahl der Fälle asymptomatisch. Bei symptomatischem Verlauf treten Beschwerden und Komplikationen auf, die denen eines Cholelithiasis entsprechen. Dazu gehören:
- Gallenkolik
- akute Cholezystitis
- Choledocholithiasis bzw. Verlegung der Gallenwege durch Sludge
- akute Cholangitis
- akute biliäre Pankreatitis
Die Schwere einer biliären Pankreatitis lässt sich nicht zuverlässig aus der Größe der auslösenden Partikel ableiten.[3]
Diagnostik
Sonografie
Die Abdomensonografie ist das diagnostische Verfahren der ersten Wahl. Typisch ist ein echogenes Sediment, das:
- keinen dorsalen Schallschatten erzeugt
- sich bei Positionsänderungen langsam in den abhängigen Teil der Gallenblase verlagert
- einen Flüssigkeitsspiegel bilden kann
Bei dichtem, wenig beweglichem Sludge entsteht oft ein tumorähnliches Bild. Dieser Befund wird als tumefaktiver Sludge bezeichnet. In unklaren Fällen können eine Lageänderung während der Untersuchung, die Dopplersonografie, eine Verlaufskontrolle oder die Kontrastmittelsonografie bei der Abgrenzung zu einem Gallenblasenpolypen oder Gallenblasenkarzinom helfen.
Sludge ist von der Mikrolithiasis abzugrenzen, bei der bis zu 5 mm große Konkremente mit Schallschatten nachweisbar sind.[4]
Weiterführende Diagnostik
Bei klinischem Verdacht und unauffälliger Abdomensonografie besitzt die Endosonographie die höchste Sensitivität für kleine biliäre Konkremente. Eine mikroskopische Untersuchung aspirierter Galle kann Cholesterinkristalle oder Calciumbilirubinat-Granula nachweisen. Sie wird vor allem bei ungeklärter rezidivierender Pankreatitis erwogen.
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostisch kommen insbesondere folgende Befunde infrage:
- Mikrolithiasis
- Cholezystolithiasis
- Gallenblasenpolyp
- Adenomyomatose der Gallenblase
- Blut oder Eiter in der Gallenblase
- Gallenblasenkarzinom
Im Gegensatz zu Sludge zeigen Gallensteine typischerweise einen dorsalen Schallschatten. Vaskularisierte Raumforderungen lassen sich durch den Nachweis einer Perfusion von tumefaktivem Sludge unterscheiden.
Therapie
Ein zufällig entdeckter, asymptomatischer Sludge erfordert in der Regel keine spezifische Behandlung. Wenn möglich, wird der auslösende Faktor beseitigt. Dazu gehören die Wiederaufnahme einer enteralen Ernährung oder die Überprüfung begünstigender Medikamente.
Bei biliären Beschwerden oder Komplikationen ist die Cholezystektomie die definitive Therapie. Das Vorgehen orientiert sich an der jeweiligen klinischen Manifestation. Bei einer Choledochusobstruktion oder Cholangitis kann eine ERCP mit Papillotomie und Extraktion des biliären Materials erforderlich sein. Eine endoskopische Sphinkterotomie kann bei hohem Operationsrisiko zur Vermeidung rezidivierender biliärer Pankreatitiden erwogen werden.
Eine medikamentöse Behandlung mit Ursodeoxycholsäure kommt nur in ausgewählten Situationen infrage. Sie ersetzt bei symptomatischem Sludge und vertretbarem Operationsrisiko nicht die Cholezystektomie.[1]
Verlauf und Prognose
Der Verlauf ist variabel. Nach Wegfall des Auslösers kann sich Sludge vollständig zurückbilden. Bei anderen Patienten tritt er intermittierend auf oder entwickelt sich zu Gallensteinen weiter. In Beobachtungsstudien wurde bei jeweils ungefähr 40 % eine Rückbildung beziehungsweise ein wechselnder Verlauf und bei rund 20 % eine Progression zur Cholelithiasis beschrieben.[1]
Die Prognose ist bei asymptomatischem Sludge meist gut. Sie wird bei symptomatischem Verlauf durch das Auftreten biliärer Komplikationen bestimmt.
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Wang HH et al. Similarities and differences between biliary sludge and microlithiasis: Their clinical and pathophysiological significances. Liver Res. 2018;2(4):186-199.
- ↑ Shaffer EA. Gallbladder sludge: what is its clinical significance?. Curr Gastroenterol Rep. 2001;3(2):166-173.
- ↑ Żorniak M et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut. 2023;72(10):1919-1926.
- ↑ Żorniak M et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut. 2023;72(10):1919-1926.