Anastomotische biliäre Striktur

Anastomosenstrikturen müssen von nicht-anastomotischen biliären Strikturen (NAS) bzw. einer posttransplantations-Cholangiopathie unterschieden werden. Letztere betreffen Gallengangsabschnitte außerhalb der Anastomose, sind häufig multipel und weisen eine andere Pathogenese und Prognose auf.

Die Entstehung ist meist multifaktoriell. Eine wesentliche Rolle spielen lokale Ischämie und Fibrosierung im Rahmen der Anastomosenheilung. Begünstigend wirken unter anderem eine beeinträchtigte arterielle Blutversorgung bzw. lokale Ischämie, kleine Gallengangsdurchmesser, Spannung auf der Anastomose, technische Faktoren sowie eine vorausgegangene Galleleckage. Nach Lebendlebertransplantation treten Anastomosenstrikturen häufiger auf. Hierzu tragen insbesondere kleinere Gallengänge, multiple biliäre Anastomosen und komplexere Rekonstruktionen bei.

Früh auftretende Verengungen können teilweise durch postoperatives Ödem und Entzündung bedingt und reversibel sein. Später auftretende Strikturen beruhen dagegen häufiger auf einer fibrotischen Narbenbildung.

Die nichtinvasive Darstellung erfolgt meist mittels MRCP. Zur definitiven Beurteilung und gleichzeitigen Therapie wird bei einer Duct-to-duct-Anastomose in der Regel eine ERCP eingesetzt.

Bei veränderter Anatomie, beispielsweise nach Hepatikojejunostomie, kann die konventionelle ERCP erschwert oder nicht möglich sein. In spezialisierten Zentren kommen dann unter anderem enteroskopisch assistierte ERCP, EUS-gestützte Verfahren oder perkutane Verfahren infrage.

Standardtherapie ist die endoskopische Ballondilatation mit temporärer Stenteinlage. Klassischerweise werden über mehrere ERCP-Sitzungen zunehmend mehrere Kunststoffstents eingesetzt. Alternativ können vollständig beschichtete selbstexpandierende Metallstents (SEMS) verwendet werden. Die endoskopische Behandlung weist insgesamt hohe Erfolgsraten auf.

Ist die Anastomose endoskopisch nicht erreichbar – beispielsweise bei einer Hepatikojejunostomie – oder scheitert die endoskopische Therapie, kann eine perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) mit Dilatation erfolgen. Therapierefraktäre Strikturen können eine operative Revision der biliären Anastomose erforderlich machen.

• Harrison E et al. Management of Biliary Strictures After Liver Transplantation. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015
• Koksal AS et al. Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplant Rev. 2017
• Kao D et al. Managing the post-liver transplantation anastomotic biliary stricture: multiple plastic versus metal stents: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2013