Gallengangsanastomose

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Synonyme: biliäre Anastomose, biliäre Rekonstruktion

Englisch: biliary anastomosis, biliary reconstruction

Definition

Eine Gallengangsanastomose ist eine operativ angelegte Verbindung zwischen zwei Abschnitten des Gallengangsystems oder zwischen einem Gallengang und dem Gastrointestinaltrakt. Sie dient der Wiederherstellung des Galleabflusses nach Resektion, Verletzung oder Transplantation.

Besondere Bedeutung besitzt die Gallengangsanastomose bei der Lebertransplantation, bei der nach Implantation des Transplantats eine Rekonstruktion des biliären Abflusses erforderlich ist. Grundsätzlich wird zwischen einer direkten Duct-to-duct-Anastomose und einer biliodigestiven Anastomose (BDA) unterschieden.

Formen

Form	Prinzip	Typische Anwendung
Duct-to-duct-Anastomose	Direkte Verbindung zwischen zwei Gallengängen, meist End-zu-End	Standardverfahren bei der Lebertransplantation bei geeigneter Anatomie
Biliodigestive Anastomose	Verbindung eines Gallengangs mit dem Gastrointestinaltrakt	Bei fehlender Möglichkeit einer direkten Gallengangsanastomose
Hepatikojejunostomie	Verbindung des Ductus hepaticus bzw. zentraler Gallengänge mit einer Jejunumschlinge	Häufigste Form der biliodigestiven Rekonstruktion
Choledochojejunostomie	Verbindung des Ductus choledochus mit dem Jejunum	Je nach anatomischer Situation
Hepatikoduodenostomie	Verbindung des Gallengangs mit dem Duodenum	Seltener eingesetzte biliodigestive Rekonstruktion

Duct-to-duct-Anastomose

Bei der Duct-to-duct-Anastomose wird der Gallengang des einen Operationspartners direkt mit dem Gallengang des anderen verbunden. Bei der Lebertransplantation handelt es sich typischerweise um eine Verbindung zwischen Spender- und Empfängergallengang. Meist erfolgt diese als End-zu-End-Anastomose; auch Seit-zu-Seit-Techniken wurden beschrieben.

Die Duct-to-duct-Anastomose gilt bei geeigneten anatomischen Voraussetzungen als bevorzugte biliäre Rekonstruktion bei der Lebertransplantation. Vorteile sind der Erhalt des physiologischen Galleabflusses über den Sphincter Oddi, der Verzicht auf eine intestinale Anastomose und insbesondere der erhaltene endoskopische Zugang zum Gallengangsystem über eine konventionelle ERCP.

Voraussetzungen sind ausreichend vitale, gut perfundierte Gallengangsenden sowie eine möglichst spannungsfreie Anastomose. Eine übermäßige Präparation bzw. Skelettierung des Gallengangs sollte vermieden werden, da dessen Blutversorgung über ein feines peribiliäres Gefäßnetz erfolgt und eine lokale Ischämie die Entstehung biliärer Komplikationen begünstigen kann.

Eine Größeninkongruenz zwischen Spender- und Empfängergallengang kann die Rekonstruktion technisch erschweren und das Risiko einer späteren Striktur erhöhen. Je nach Situation können technische Anpassungen der Anastomose erforderlich sein.

Biliodigestive Rekonstruktion

Ist eine direkte Duct-to-duct-Anastomose nicht sinnvoll oder technisch nicht möglich, kann eine biliodigestive Anastomose angelegt werden. Bei der Lebertransplantation erfolgt dies typischerweise als Roux-en-Y-Hepatikojejunostomie.

Mögliche Gründe sind unter anderem eine ungeeignete Anatomie oder Qualität des Empfängergallengangs, ausgeprägte Größenunterschiede, komplexe biliäre Rekonstruktionen sowie bestimmte vorausgegangene Operationen. Bei Split- und Lebendlebertransplantationen können aufgrund mehrerer kleiner Gallengangsostien ebenfalls komplexere Rekonstruktionen notwendig werden.

Ein Nachteil gegenüber der Duct-to-duct-Rekonstruktion ist der erschwerte endoskopische Zugang zum Gallengangsystem. Eine konventionelle ERCP ist nach Roux-en-Y-Rekonstruktion meist nicht möglich; bei biliären Komplikationen können daher ballonenteroskopische, perkutane oder andere interventionelle Zugangsverfahren erforderlich sein.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen einer Gallengangsanastomose sind:

Anastomosenstriktur
Anastomosenleckage
Cholangitis
biliäre Obstruktion
seltener vollständige Anastomoseninsuffizienz

Nach Lebertransplantation sollten anastomotische Komplikationen von Erkrankungen des übrigen Gallengangsystems, insbesondere einer Posttransplantations-Cholangiopathie, unterschieden werden. Nach dem BileducTx-Konsensus werden anastomotische Veränderungen separat als Anastomosenstriktur oder Anastomosenleckage dokumentiert.

Die Durchblutung der Gallengangsenden ist dabei von besonderer Bedeutung. Lokale Ischämie, technische Faktoren, Größeninkongruenz und eine vorausgegangene Galleleckage können die Ausbildung einer fibrotischen Anastomosenstriktur begünstigen.

Bedeutung bei der Lebertransplantation

Die biliäre Rekonstruktion stellt einen technisch und prognostisch wichtigen Schritt der Lebertransplantation dar. Aufgrund der besonderen Ischämieempfindlichkeit des Gallengangsepithels und seiner im Wesentlichen arteriellen Blutversorgung werden biliäre Komplikationen traditionell als eine wesentliche Achillesferse der Lebertransplantation angesehen.

Bei der Dokumentation biliärer Komplikationen sollte deshalb auch die Art der biliären Rekonstruktion angegeben werden. Dies wird ausdrücklich von der aktuellen BileducTx-Konsensusklassifikation empfohlen.