Selbstexpandierender Metallstent
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Synonyme: selbstexpandierender metallischer Stent, selbstexpandierbarer Metallstent, SEMS
Englisch: self-expandable metal stent, self-expanding metal stent
Definition
Ein selbstexpandierender Metallstent, kurz SEMS, ist ein röhrenförmiges, meist aus einem Metallgeflecht bestehendes Implantat, das zur Offenhaltung stenotischer Hohlorgane eingesetzt wird. Nach Freisetzung aus einem komprimierten Applikationssystem entfaltet sich der Stent selbstständig und übt eine kontinuierliche Radialkraft auf das umgebende Gewebe aus.
In der Gastroenterologie werden SEMS unter anderem im Gallengangsystem, Ösophagus, Duodenum und Kolon eingesetzt. Biliäre SEMS dienen insbesondere der Behandlung maligner Gallengangsobstruktionen sowie ausgewählter benigner Gallengangsstrikturen.
Aufbau und Formen
SEMS bestehen aus einem flexiblen Metallgeflecht, häufig aus Nitinol. Im Gegensatz zu Kunststoffstents können sie über ein relativ schmales Applikationssystem eingebracht werden und anschließend auf einen deutlich größeren Durchmesser expandieren. Dadurch besitzen biliäre SEMS in der Regel ein größeres Lumen und eine längere Offenheitsdauer als Kunststoffstents.
Nach dem Vorhandensein einer Ummantelung werden drei Formen unterschieden:
| Typ | Abkürzung | Eigenschaften |
|---|---|---|
| Uncovered SEMS | uSEMS | Unbeschichtetes Metallgeflecht; Einwachsen von Gewebe in das Stentgitter möglich; nach Einheilung meist nicht problemlos entfernbar |
| Partially covered SEMS | pcSEMS | Teilweise mit einer Kunststoffmembran beschichtet; unbeschichtete Abschnitte dienen u.a. der Verankerung |
| Fully covered SEMS | FCSEMS | Vollständig beschichtetes Metallgeflecht; verhindert weitgehend Gewebeeinwachsen und ermöglicht in der Regel die spätere Entfernung |
Die Beschichtung besteht beispielsweise aus Silikon, Polyurethan oder expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE). Sie vermindert insbesondere das Einwachsen von Tumor- oder Granulationsgewebe durch die Maschen des Stents.
Biliäre Anwendung
Bei malignen Gallengangsstenosen werden SEMS insbesondere zur längerfristigen Drainage eingesetzt. Aufgrund ihres größeren Lumens weisen sie gegenüber Kunststoffstents eine längere Stentoffenheit auf. Die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) empfiehlt SEMS unter anderem zur palliativen Drainage maligner extrahepatischer Gallengangsobstruktionen. Bei palliativer Drainage maligner hilärer Obstruktionen werden dagegen insbesondere unbeschichtete SEMS eingesetzt.
Bei benignen Gallengangsstrikturen kommen dagegen vor allem FCSEMS infrage, da diese nach abgeschlossener Therapie wieder entfernt werden können. Unbeschichtete SEMS sollten bei benignen Strikturen grundsätzlich vermieden werden, da das Einwachsen von Gewebe eine spätere Entfernung erheblich erschweren oder unmöglich machen kann. Die ESGE empfiehlt zur endoskopischen Therapie benigner biliärer Strikturen entweder temporär mehrere Kunststoffstents oder einen FCSEMS.
Einsatz nach Lebertransplantation
Eine wichtige benigne Indikation ist die biliäre Anastomosenstriktur nach Lebertransplantation. Traditionell erfolgt deren endoskopische Behandlung durch wiederholte ERCP mit Ballondilatation und sukzessiver Einlage mehrerer Kunststoffstents.
Alternativ kann ein FCSEMS über die Striktur eingebracht und nach einer definierten Behandlungsdauer wieder entfernt werden. Durch den größeren Durchmesser wird eine kontinuierliche Dilatation der Striktur erreicht. Im Vergleich zur Therapie mit multiplen Kunststoffstents können dadurch weniger ERCP-Sitzungen erforderlich sein. Metaanalysen zeigen bei benignen Strikturen insgesamt vergleichbare Raten hinsichtlich Strikturresolution und Rezidiven bei einer geringeren Zahl notwendiger Interventionen unter covered SEMS.
Bei komplexen nicht-anastomotischen Strikturen bzw. einer Posttransplantations-Cholangiopathie ist der Nutzen dagegen durch den häufig multifokalen und intrahepatischen Befall eingeschränkt.
Komplikationen
Zu den möglichen Komplikationen biliärer SEMS gehören insbesondere:
- Stentmigration, vor allem bei FCSEMS
- Stentokklusion durch Sludge, Biofilm oder Gewebe
- Cholangitis
- Pankreatitis nach ERCP
- Cholezystitis, insbesondere bei Überdeckung des Ductus cysticus
- Obstruktion angrenzender Gallengangsabgänge
- Gewebeeinwachsen bei unbeschichteten oder teilweise beschichteten SEMS
Bei FCSEMS verhindert die Ummantelung zwar weitgehend das Einwachsen von Gewebe, reduziert jedoch gleichzeitig die Verankerung des Stents. Die Migration stellt daher eine charakteristische Limitation dieser Stentform dar. Verschiedene neuere Stentdesigns besitzen Flared Ends oder andere Verankerungsmechanismen, um dieses Risiko zu reduzieren.
Quellen
Dumonceau JM et al., Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017, Endoscopy. 2018
Lam R et al.,. Fully covered metal biliary stents: A review of the literature, World J Gastroenterol. 2021
Giri S et al., Covered Self-Expanding Metal Stents Versus Multiple Plastic Stents for Benign Biliary Strictures: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, Cureus. 2022