Kardiogener Schock

Hämodynamisch ist der kardiogene Schock definiert durch eine persistierende arterielle Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg über ≥ 30 Minuten oder die Notwendigkeit von Vasopressoren zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Blutdrucks ≥ 65 mmHg) in Kombination mit Zeichen der Endorganhypoperfusion (z.B. Oligurie < 0,5 ml/kgKG/h, Laktat > 2 mmol/l, Bewusstseinsstörung).

Invasiv gemessene Parameter zeigen typischerweise ein reduziertes Herzzeitvolumen bzw. einen Herzindex < 2,2 l/min/m² bei erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck (PCWP > 15 mmHg), sofern keine primär rechtsventrikuläre Ursache vorliegt.

Myokardiale Ursachen

• Herzinfarkt (Links- oder Rechtsherzinfarkt)
• Myokarditis
• Kardiomyopathien (dilatativ, hypertroph, restriktiv)
• kardiotoxische bzw. kardiosuppressive Arzneimittel (Zytostatika, Betablocker, trizyklische Antidepressiva u.a.)
• schwere Tachy- oder Bradykardien

Mechanische Ursachen

• Herzklappenerkrankungen
• Intrakavitäre Flussbehinderung, z.B. durch Thromben oder Tumoren
• Extrakardiale Flussbehinderung (Lungenembolie)
• Extrakardiale Füllungsbehinderung (Herzbeuteltamponade, Spannungspneumothorax)

Charakteristische Zeichen des kardiogenen Schocks sind:

• klinische Zeichen einer Minderperfusion von Endorganen, z.B.:
  • blasse Haut und Extremitäten
  • Oligurie mit verminderter Urinproduktion (< 30 ml/h)
  • Bewusstseinsstörungen
  • Laktatanstieg > 2 mmol/l
  • Volumenüberladung, z.B. Lungenödem
• Hypotonie trotz adäquatem Volumenstatus
  • systolischer Blutdruck < 90 mmHg
  • Notwendigkeit einer Katecholamintherapie

Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und der Ausprägung des Schocks sind weitere Symptome möglich, z.B. Thoraxschmerz, Atemnot oder gestaute Halsvenen.

Die Diagnose des kardiogenen Schocks ist primär klinisch und basiert auf dem Nachweis von arterieller Hypotonie in Kombination mit Zeichen der Endorgan-Hypoperfusion (z.B. Oligurie, Bewusstseinsstörung, Laktatanstieg).

Die apparative und laborchemische Diagnostik umfasst:

• 12-Kanal-EKG (z.B. zum Ischämienachweis, Rhythmusstörungen)
• Echokardiographie zur Beurteilung von links- und rechtsventrikulärer Funktion, Klappenvitien und mechanischen Komplikationen
• Blutgasanalyse mit Laktat
• Kardiale Biomarker (insb. Troponin, BNP bzw. NT-proBNP)
• Nieren- und Leberwerte zur Abschätzung der Organperfusion

Zur Bestimmung von Vorlast, Nachlast, Herzzeitvolumen, PCWP oder Cardiac Power Index (CPI) erfolgt meist ein invasives hämodynamisches Monitoring, z.B. mit arterieller Blutdruckmessung und ggf. erweitertem Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter oder transpulmonaler Thermodilution (z.B. PiCCO).

Die Therapie des kardiogenen Schocks richtet sich primär nach der zugrunde liegenden Ursache und erfolgt intensivmedizinisch.

Bei ischämischer Genese ist eine frühestmögliche koronare Revaskularisation essenziell:

• Perkutane Koronarintervention (PCI)
• Systemische Fibrinolyse
• Operative Koronarrevaskularisation (Notfallbypass)
• ggf. systemische Fibrinolyse bzw. gerinnungsaktive Substanzen (z.B. Thrombozytenfunktionshemmer, Thrombinhemmer)

Die hämodynamische Stabilisierung erfolgt unter kontinuierlichem Monitoring. Betroffene Patienten sollten in eine Herzbettlagerung gebracht werden. Der Volumenstatus wird regelmäßig evaluiert. Eine routinemäßige undifferenzierte Volumentherapie ist kontraindiziert. Die medikamentöse Therapie erfolgt mit:

• Noradrenalin als Vasopressor der Wahl zur Sicherung eines mittleren arteriellen Drucks
• ggf. Dobutamin zur Steigerung der kardialen Kontraktilität bei persistierender Hypoperfusion
• ggf. Inodilatatoren (z.B. Milrinon oder Levosimendan)

Bei durch Rhythmusstörungen bedingtem kardiogenen Schock steht die rasche Frequenz- bzw. Rhythmuskontrolle (elektrische Kardioversion, temporäres Pacing, antiarrhythmische Therapie) im Vordergrund.

In therapierefraktären Fällen kann überbrückend eine mechanische Kreislaufunterstützung notwendig werden, z.B. Impella, Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) oder va-ECMO.

• Wilhelm: Praxis der Intensivmedizin, 3. Auflage, 2023, Berlin, Springer
• McDonagh et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart Jour, 2021