Herztamponade

Eine Herztamponade entsteht in der Regel durch Flüssigkeitsansammlung im Perikardraum. Entscheidend ist dabei nicht primär die absolute Flüssigkeitsmenge, sondern die Geschwindigkeit der Akkumulation sowie die Compliance des Perikards.

Ursachen einer Herztamponade sind unter anderem:

• Traumata (u.a. Stichverletzung, Schussverletzung, stumpfes Thoraxtrauma)
• Perikarditis mit Perikarderguss (bakteriell, viral, autoimmun, parasitär, urämisch)
• Einblutungen (z.B. bei Herzwandaneurysma, rupturierte Koronararterie)
• Myokardruptur (z.B. bei Herzinfarkt)
• Aortenaneurysma (Aorta ascendens)
• Postoperative Herztamponade nach Herzoperation, bei Verlegung der Thoraxdrainagen
• Herzwandruptur nach ausgedehntem Herzinfarkt
• Tumoren
• Strahlentherapie

Pathophysiologisch handelt es sich um eine Form des obstruktiven Schocks. Jedoch kann eine Herztamponade auch durch extraperikardiale Ursachen erfolgen. Beispiele sind das Mediastinalemphysem und der Spannungspneumothorax. Diese Zustände führen jedoch nicht zu einer Herzbeuteltamponade im engeren Sinne, sondern verursachen eine tamponade-ähnliche hämodynamische Situation.

Die Relaxation des Herzens in der Diastole ist nicht mehr möglich. Es kommt zu einem Abfall der Füllung und somit zu einem Absinken des Herzzeitvolumens. Folge ist ein Rückstau vor dem Herzen und eine Minderversorgung des Körpers mit arteriellem Blut.

Die Symptomatik hängt von der Geschwindigkeit der Ergussbildung und dem Ausmaß der hämodynamischen Beeinträchtigung ab. Bei akuter Herztamponade dominieren Zeichen des obstruktiven Schocks mit Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie und Unruhe. Häufig bestehen gestaute Halsvenen. Die klassische Beck-Trias (Hypotonie, erhöhter zentralvenöser Druck, leise Herztöne) ist wegweisend, jedoch nicht obligat. Ein Pulsus paradoxus (> 10 mmHg inspiratorischer Blutdruckabfall) ist ein typisches klinisches Zeichen. Unbehandelt kann eine akute Tamponade in einen Kreislaufstillstand übergehen.

Bei subakuter oder chronischer Entwicklung zeigen sich eher schleichende Beschwerden wie Belastungsdyspnoe, Leistungsminderung und Zeichen des venösen Rückstaus.

Bei der Auskultation finden sich gedämpfte Herztöne, im EKG eine Niedervoltage. Der definitive Nachweis erfolgt durch eine Echokardiographie.

Typische echokardiographische Befunde sind:

• rechtsatrialer Kollaps (systolisch)
• rechtsventrikulärer Kollaps (frühdiastolisch)
• pralle Vena cava inferior mit verminderter oder aufgehobener Atemvariabilität

Bei unklarer Befundlage oder zur Ursachenabklärung können CT oder MRT ergänzend eingesetzt werden, wenn es sich nicht um eine akut lebensbedrohliche Situation handelt.

Die Therapie der Herztamponade richtet sich nach Hämodynamik, Dynamik der Ergussentwicklung (akut oder chronisch) und Ursache. Die hämodynamisch relevante Tamponade ist ein kardiologischer Notfall und erfordert die umgehende Entlastung des Perikards.

Bei rascher Ergussbildung mit hämodynamischer Instabilität steht die sofortige Perikardiozentese, vorzugsweise echokardiographisch gesteuert, im Vordergrund. Bei traumatischem Hämoperikard, koaguliertem Blut oder Versagen der Punktion ist ein operatives Vorgehen (z.B. Perikardfenster, Thorakotomie oder Sternotomie) indiziert.

Bis zur definitiven Entlastung dienen Sauerstoffgabe, vorsichtige Volumengabe und gegebenenfalls eine Katecholamintherapie der kurzfristigen Stabilisierung. Eine Beatmung mit hohen Beatmungsdrücken kann die Hämodynamik verschlechtern und ist nur bei zwingender Indikation durchzuführen.

Beim traumatischen Kreislaufstillstand mit Verdacht auf Tamponade ist die sofortige notfallchirurgische Entlastung erforderlich, z.B. mittels Notfallthorakotomie (Clamshell-Thorakotomie).

Bei langsam progredientem Erguss und relativer Kreislaufstabilität kann die Drainage geplant erfolgen. Begleitend ist stets eine kausale Therapie notwendig, beispielsweise antiinflammatorisch bei Perikarditis, onkologisch bei malignem Erguss oder mittels Dialyse bei urämischer Genese.

Eine rein konservative Strategie mit engmaschiger klinischer und echokardiographischer Kontrolle ist nur bei fehlenden Tamponadezeichen vertretbar. Bei Auftreten hämodynamischer Relevanz ist die invasive Entlastung obligat.