Mycosis fungoides

Die Bezeichnung der Erkrankung ist historisch bedingt. Früher wurde die Mycosis fungoides für eine Mykose der Haut gehalten.

Die Mycosis fungoides ist eine seltene Erkrankung. Sie tritt bevorzugt bei Männern im 5. und 6. Lebensjahrzehnt auf. Die jährliche Inzidenz von CTCLs liegt bei etwa 7 Fällen auf 1.000.000 Einwohner.^[1] Davon entfallen etwa 50% auf die Mycosis fungoides.^[1]

Die Ätiologie der Mycosis fungoides ist derzeit (2024) noch unklar. Es wird eine multikausale Pathogenese angenommen, bei der sowohl die genetische Prädisposition eines Individuums, als auch verschiedene Umwelteinflüsse (Strahlung, HTLV-1) das Auftreten der Erkrankung fördern.

Molekularbiologisch lassen sich komplexe Störungen verschiedener Signalwege nachweisen, u.a. des TCR/PLCγ1-, TNF-NF-κB- und JAK-STAT-Signalwegs. Dabei verursachen Zytokine und Wachstumsfaktoren eine autokrine oder parakrine Stimulation verschiedener T-Zell-Rezeptoren (z.B. CCR4, TCR, oder TNFR).^[1]

Auslösend sind wahrscheinlich erworbene Mutationen der T-Zellen in Verbindung mit einer begünstigenden Tumormikroumgebung.

Als Subytpen und Varianten der Mycosis fungoides werden gemäß der WHO-EORTC-Klassifikation unterschieden:

• Follikulotrope Mycosis fungoides (FMF)
• Pagetoide Retikulose (PR)
• Granulomatous Slack Skin (GSS)

Die Mycosis fungoides verläuft klinisch in 3 Stadien:

• prämykosides (ekzematöses) Stadium
• Infiltratstadium
• Tumorstadium

Prämykosides Stadium

Auf der Haut finden sich scharf begrenzte, schuppende Erytheme mit meist starkem Juckreiz. Seltener kommt es auch zu einer kompletten Erythrodermie.

Differentialdiagnostisch sind in diesem Stadium abzugrenzen:

• Nummuläres Ekzem
• Psoriasis
• Parapsoriasis

Infiltratstadium

Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es zur Ausbildung von braunroten Infiltraten (Plaques) und einer Verstärkung des Juckreizes. In den Plaques finden sich regelmäßig Areale unbetroffener, gesunder Haut.

Tumorstadium

Im Tumorstadium wandeln sich die Plaques in schwammartig aufgebauter Tumoren um. Einzelne Tumoren können geschwürig (Exulzeration) zerfallen.

Lymphknoten- und Organbeteiligung

Sowohl im Infiltratstadium, als auch im Tumorstadium können die Lymphknoten befallen werden. Im bzw. auf das Tumorstadium folgend kommt es zu einem Befall innerer Organe (Leber, Lunge, Milz) mit resultierender Funktionseinschränkung und erhöhtem Krankheitsgefühl.

Die MF kann grundsatzlich am gesamten Integument auftreten. Die bevorzugten Lokalisationen befinden sich in der "Badeanzugregion" am Rumpf, am Gesäß und am proximalen Oberschenkel.^[2]

Im Verlauf der Erkrankung kann es zu einer funktionellen Immundefizienz kommen, die das Auftreten schwerer Infektionen begünstigt.

Die Diagnose wird primär klinisch gestellt und ist häufig eine Ausschlussdiagnose. Sie erfordert eine gemeinsame Bewertung klinischer, histopathologischer und immunhistochemischer Befunde. Basismaßnahme ist pathologische Untersuchung einer Hautbiopsie.

Die Diagnose ist im prämykosiden Stadium auch bei vorliegender Hautbiopsie oft sehr schwierig zu stellen, da ein hohe Verwechslungsgefahr mit anderen entzündlichen Hauterkrankungen besteht. In späteren Stadien kann die Diagnose zuverlässiger gestellt werden.

Ein Verdacht auf Mycosis fungoides ergibt sich bei therapieresistenten ekzem- bzw. psoriasisartigen Befunden der Haut.

Histopathologisch lassen sich in den betroffenen Hautarealen bandförmige polymorphkernige Lymphozyteninfiltrate in der Epidermis nachweisen. Sie enthalten Tumorzellen mit deutlichen Epidermotropismus, deren Zahl sich mit zunehmender Erkrankungsschwere zunimmt. Die Tumorzellen sind überwiegend klein, mit zerebriform gelappten, hyperchromatischem Zellkern. Immunphänotypisch entsprechen sie T-Helfer-Zellen.

In den oberen Schichten der Epidermis bilden die Tumorzellen kleine herdförmige Cluster so genannte Pautrier-Mikroabszesse. Sie sind charakteristisch für die Mycosis fungoides, fehlen aber häufig.

Bei auf die Haut beschränkten Formen ohne Lymphknoten- und Organbefall wird in der Regel topisch mit Glukokortikoiden (z.B. Clobetasol), PUVA-Bestrahlung (Phototherapie) oder Radiotherapie behandelt. Darüber hinaus kommt Mechlorethamin in Gelform zum Einsatz. Ein disseminierter Hautbefall wird durch eine niedrig dosierte Ganzhautelektronenbestrahlung (TSEBT) therapiert.

Ein fortgeschrittenes Tumorstadium verschlechtert die Prognose erheblich, sodass einer frühen Anbehandlung große Bedeutung beizumessen ist.

Als Zweitlinientherapie der MF kommt bei jüngeren Patienten mit geringer Tumorlast und hohem Progressionsrisiko eine allogene Stammzelltransplantation infrage.

Der Stellenwert einer aggressiven Chemotherapie in der Therapie der Mycosis fungoides ist umstritten. MF-Läsionen sind aufgrund ihrer niedrigen Proliferationsrate meist chemoresistent.^[1]

Die Prognose der MF ist interindividuell sehr unterschiedlich. Der Verlauf lässt sich nicht vorhersagen. Die Erkrankung kann im frühen Stadium jahrelang sistieren und sich manchmal auch zurückbilden. Ist die MF fortgeschritten, ist sie mit den heute (2024) verfügbaren Therapieverfahren nicht mehr heilbar.

Negative prognostische Faktoren sind:^[2]

• fortgeschrittenes Erkrankungsstadium
• Lebensalter > 60 Jahre
• erhöhte LDH

Die mediane Überlebenszeit im Stadium IA (weniger als 10% der Hautoberfläche betroffen) beträgt mehr als 20 Jahre. Die mediane Überlebenszeit im Stadium III (mehr als 80% der Hautoberfläche betroffen, Erythrodermie) beträgt ungefähr 5 Jahre.^[2]

• Li C, Wang WH. Mycosis Fungoides of the Palms and Soles. New Engl J Med 2024, Fallbericht mit Abb., abgerufen am 30.11.2024