Adenomyosis uteri

Unter einer Adenomyosis uteri versteht man das Vorhandensein von endometrialem Gewebe im Myometrium. Die Gebärmutter (Uterus) erscheint diffus vergrößert und es kommt zu Schmerzen und weiteren Symptomen.

Lange Zeit galt die Adenomyosis uteri als eine Unterform der Endometriose und wurde entsprechend "Endometriosis genitalis interna" genannt. Inzwischen ist klar, dass es sich um separate Entitäten handelt, daher ist diese Bezeichnung obsolet.

Neben Endometriose und Uterusmyomen ist die Adenomyosis uteri eine der häufigsten gutartigen gynäkologischen Erkrankungen junger Frauen. Die Prävalenz wird auf etwa 20 bis 35 % geschätzt,^[1] wobei sich in der Literatur auch deutlich niedrigere Angaben finden. Die wahre Prävalenz ist aufgrund der schwierigen Diagnosestellung unbekannt. Meist sind Frauen im Alter ab 40 Jahren betroffen.

Bei der Adenomyosis uteri findet man Endometriumgewebe in der Muskelschicht der Gebärmutter. Die Einwachsungen bestehen aus Drüsen sowie Stroma. Neben der Vergrößerung der gesamten Gebärmutter kommt es zu Störungen in der Junktionalzone, die zwischen Myometrium und Endometrium liegt. Die Adenomyosis uteri kann sowohl lokal begrenzt sein oder diffus im gesamten Muskel der Gebärmutter auftreten. Mischformen sind ebenso möglich.

Der auslösende Mechanismus ist heute (2023) noch nicht abschließend geklärt. Es wird eine multifaktorielle Genese vermutet. Dabei spielen u.a. Entzündungsprozesse, eine Hyperöstrogenisierung, Hyperperistaltik und der Prostaglandinstoffwechsel eine Rolle.

4.1. Theorien zur Pathogenese

Folgende Theorien existieren zur Pathogenese der Adenomyosis uteri:

• Endomyometriale Invasion: Schleimhautzellen wandern in tiefe myometriale Schichten ein. Als Ursache wird eine Störung der Schicht zwischen Schleimhaut und Muskel (Junktionalzone) vermutet, beispielsweise durch Operationen oder Ausschabungen (nach Schwangerschaftsabbrüchen oder Fehlgeburten).^[2][3]
• De-novo Entstehung aus embryonalen Müller-Gängen: Das endometriale Gewebe entsteht durch metaplastische Umwandlung von pluripotenten Stammzellen aus den ehemaligen Müller-Gängen.^[2][4]
• Eine weitere Theorie besagt, dass durch starke Kontraktionen der Gebärmutter kleinste Risse in der Schicht zwischen Schleimhaut und Muskelschicht entstehen. In der Folge wird vermehrt Östrogen ausgeschüttet und das Einwachsen der Zellen in die Muskelschicht ermöglicht.

4.2. Risikofaktoren

Risikofaktoren, die für die Entstehung der Adenomyosis uteri verantwortlich gemacht werden, sind:

• Invasive Eingriffe an der Gebärmutter
• Multiparität
• fortgeschrittenes Alter
• frühe erste Menstruation
• kurze Zyklen (24 Tage oder weniger)
• Übergewicht

Die Leitsymptome sind chronische, kolik- und krampfartige Unterbauchschmerzen. Daneben können folgende Symptome auftreten:

• Dysmenorrhoe
• Menorrhagien
• Unfruchtbarkeit und Fehlgeburten
• Dyspareunie
• retrograde Menstruation
• Anämie durch starke Menstruationsblutungen

Eine Schwangerschaft ist grundsätzlich möglich. Rund 30 % der betroffenen Frauen sollen symptomlos bleiben.^[5]

In der gynäkologischen Untersuchung imponiert ein vergrößerter Uterus, der etwa so groß wie ein Uterus in der 12. Schwangerschaftswoche werden kann.

6.1. Nicht-invasive Verfahren

• transvaginale Sonographie (TVUS): Es werden sowohl 2D- als auch 3D-Verfahren eingesetzt. Mit dem 3D-Ultraschall kann die Elastizität des Gewebe abgeschätzt werden. Bei einseitiger Verdickung stellt sich der Uterus in Form eines Fragezeichens dar (engl. "question mark sign"). Zusätzlich kann man folgende Zeichen beobachten:
  • Aufhebung der Grenze zwischen Endo- und Myometrium, unterbrochene Junktionalzone
  • inhomogenes Bild des Endometriums
  • Zysten im Myometrium
  • echoreiche Knötchen
  • spaltförmige Hohlräume
• Magnetresonanztomografie: Darstellung einer hypodensen verbreiterten Junktionalzone. Bei einer Dicke > 12 mm ist eine Adenomyose wahrscheinlich. Zudem können Einblutungen dargestellt werden.

6.2. Invasive Verfahren

• Hysteroskopie: Nur indirekte Hinweise wie z.B. erweiterte Gefäße sind erkennbar. Gewebeproben können entnommen werden. Ausschluss anderer Pathologien möglich.
• Laparoskopie: Gewebeentnahme möglich, Vergrößerung erkennbar. Wird meist nur bei therapeutischer Intention durchgeführt. Die Sensitivität einer laparoskopischen Biopsie ist niedrig.

Die endgültige Diagnose kann nur histopathologisch nach Hysterektomie erfolgen.

Die Symptome der Adenomyosis uteri überschneiden sich mit denen der Endometriose. Bei der Endometriose kommt es zur Bildung von Endometrioseherden außerhalb der Gebärmutter. Ebenso wie bei der Adenomyosis uteri treten chronische Unterbrauchschmerzen auf, die sich rund um die Menstruation verstärken können. Auch Menstruationsstörungen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und ein unerfüllter Kinderwunsch zählen zu den Symptomen. Die beiden Krankheitsbilder lassen sich anhand molekularer und epigenetischer Faktoren unterscheiden. Auch die Risikofaktoren sind unterschiedlich.

Es besteht in bis zu 22 % der Fälle eine Komorbidität der beiden Entitäten. Inwiefern die beiden Erkrankungen sich gegenseitig begünstigen, auslösen oder gemeinsame Ursachen haben, ist heute (2023) noch nicht geklärt.

Eine kausale Therapie ist aktuell (2023) noch nicht bekannt. Die Wahl des symptomatischen Therapieansatzes hängt u.a. davon ab, ob ein Kinderwunsch besteht.

8.1. Medikamentöse Therapieansätze

• Hormontherapie:
  • Ovulationshemmer
  • Gestagene (z.B. Desogestrel, Dienogest), auch als IUD
  • GnRH-Analoga, maximal 3 Monate aufgrund des Osteoporoserisikos
  • Aromataseinhibitoren, in der Endometriose-Therapie angewendet, Datenlage bei der Adenomyose noch nicht klar (2023)
• Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika

8.2. Chirurgische Therapieoptionen

Die wichtigsten chirurgischen Therapieoptionen sind:

• Hysterektomie: die Schmerzen können teils auch nach Hysterektomie persistieren
• uteruserhaltende Resektion: nach der Operation gelten für folgende Schwangerschaften und Geburten meist individuelle Empfehlungen, beispielsweise die Durchführung eines geplanten Kaiserschnittes
• Embolisation: aktuell (2023) nur im Rahmen von Studien und bei abgeschlossener Familienplanung

• AWMF – Leitlinie Diagnostik und Therapie der Endometriose Stand August 2020
• Farquhar et al., Medical and surgical management of adenomyosis Best practice & research Clin Obstet & Gynaecol 2006
• Bergeron et al., Pathology and physiopathology of adenomyosis Best practice & research Clin Obstet & Gynaeco. 2006
• Kohl Schwartz et al., Herausforderung Adenomyose – operative, endokrine und reproduktionsmedizinische Therapieoptionen Gynäkologische Endokrinologie, 2021
• Frank et al., Importance of Transvaginal Elastography in the Diagnosis of Uterine Fibroids and Adenomyosis Ultraschall in der Medizin, 2016
• Benagiano et al., Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis Hum Reprod Update. 2014
• Hutmacher et al., Die Adenomyose Update 2018. Gynäkologie 1/2018