Schulterimpingement

Das Schulterimpingement ist ein Engpasssyndrom, das u.a. durch Einklemmung der Rotatorenmanschettensehnen unter dem Akromion hervorgerufen wird. Es führt bei Elevation und Innenrotation des Humerus zu starken Schulterschmerzen.

Die Definition des Schulterimpingements ist in der medizinischen Literatur uneinheitlich und teilweise verwirrend. Die oben erwähnte Ursache führt zu einem subakromialen Impingement, wobei inzwischen die Bezeichnungen "subakromiales Schmerzsyndrom" (SAPS) bzw. "Subakromialsyndrom" (SAS) bevorzugt werden.^[1]

3.1. ...nach Neer

Die Bezeichnung Impingementsyndrom wurde erstmals 1972 vom amerikanischen Chirurgen Charles Neer verwendet. Als Hauptursache beschrieb er eine mechanische Irritation subakromialer Strukturen (z.B. Supraspinatussehne, Bursa subacromialis) durch den Vorderrand des Akromions und das Ligamentum coracoacromiale. Die Einklemmung führt zu einer Degeneration und Entzündung der subakromialen Strukturen.

Nach Neer wird je nach Ausmaß der Degeneration das Impingementsyndrom in 3 Schweregrade eingeteilt:

• Stadium 1: Ödem und Hämorrhagien. Reversibles Stadium v.a. bei Patienten zwischen 20. und 30. Lebensjahr nach Überlastung.
• Stadium 2: Degeneration und chronisch-entzündliches, irreversibles Stadium mit Fibrose und verdickter Busa subacromialis bzw. subdeltoidea und Tendinopathie der Supraspinatussehne. Meist zwischen 25. und 40. Lebensjahr.
• Stadium 3: Spektrum reicht von degenerativen Sehnenrissen und Degeneration der Rotatorenmanschette bis hin zu Knochenveränderungen (z.B. Zyste am Tuberculum majus, Sklerose des vorderen Akromionrands, Osteophyten). Subakromialraum ist fast immer verschmälert. Meist ab dem 40 bis 50. Lebensjahr.

3.2. Weiterentwicklung

Später wurde der Begriff weiterentwickelt und verschiedene auslösende Faktoren unterschieden: Das subakromiale Impingement entsteht durch

• extrinsische Faktoren:
  • primär extrinsisches Impingement (Outlet-Impingement)
  • sekundär extrinsisches Impingement
• intrinsische Faktoren

Neben dem subakromialen Impingement existiert das sogenannte innere Impingement.

3.2.1. Primär extrinsisches Impingement

Das primär extrinsische bzw. mechanische Impingement entspricht weitgehend der von Neer beschriebenen Form. Veränderungen des korakoakromialen Bogens sind die Hauptursache des Schulterimpingements:

• Formanomalien des Akromions:
  • hakenförmiges Akromion (Akromion Typ III nach Bigliani)
  • nach lateral oder ventral steil abfallendes Akromion ("Downsloping")
  • mobiles Os acromiale
• erworbene Veränderungen:
  • subakromiale Osteophyten
  • ausgeprägte Osteophyten des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenks) an der Innenseite
  • Hypertrophie des Ligamentum coracoacromiale (selten)

3.2.2. Sekundär extrinsisches Impingement

Ursachen des sekundär extrinsischen bzw. mechanischen Impingements sind:

• Humeruskopfhochstand bei Rupturen der Rotatorenmanschette
• gestörte Biomechanik durch muskuläre Dysbalancen, Schulterinstabilität oder Frozen Shoulder
• Deformierungen des Humeruskopfes nach Humeruskopffraktur
• chronische Bursitis
• neurogene Ursachen
• Kalkschulter

3.2.3. Intrinsisches Impingement

Das intrinsische Impingement entsteht durch Veränderungen der Sehne selbst:

• Tendinopathie der Supraspinatussehne
• akute Verletzungen oder Überlastung der Rotatorenmanschette
• entzündliche Sehnenerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Kalziumablagerung)
• Sehnenveränderungen bei Systemerkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder Glukokortikoide)
• Hypertrophie der Rotatorenmanschette

3.2.4. Inneres Impingement

Überkopf- und Wurfsportarten (z.B. Baseball, Tennis oder Volleyball) können zu komplexen Überlastungsschäden der Schulter führen ("Sportlerschulter"). Ein funktionell einseitiges Training bedingt eine Verkürzung der posterioren Gelenkkapsel und in hoher Abduktion eine verminderte Innenrotation. Dies wird als glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD) bezeichnet. Durch gleichzeitige Schwächung der Außenrotatoren mit repetitiver Erweiterung der anterioren Gelenkkapsel wird der Humeruskopf nach posterosuperior dezentriert. Dieser Mechanismus führt zu einem posterosuperioren inneren Impingement (PSI). Der Kontakt der gelenkseitigen Supraspinatus- und Infraspinatussehne mit dem posterosuperioren Glenoidrand führt im Verlauf zu einer partiellen oder transmuralen Rotatorenmanschettenruptur. Gleichzeitig finden sich oft Verletzungen des Labrums, des Bizeps-Pulley oder des Bizepsankers.

siehe Hauptartikel: inneres Schulterimpingement

Primär wird für die Entstehung des Impingments ein funktionelles Defizit der Rotatorenmanschette verantwortlich gemacht, das eine unzureichende Zentrierung des Caput humeri in der Gelenkpfanne des Schulterblatts (Cavitas glenoidalis scapulae) nach sich zieht. Dadurch überwiegen funktionell die den Oberarm nach kranial unter das Akromion ziehenden Muskeln (z.B. Musculus deltoideus).

Die degenerativen Sehnenveränderungen am Musculus supraspinatus sind ebenso Folge dieser Funktionsstörung wie die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen infolge der Kompression von Bursen, Sehnen u.a. Weichteilgeweben unter dem Akromion. Ein Großteil der Sehnenrisse der Rotatorenmanschette liegt in der sogenannten "kritischen Zone" 5-20 mm proximal des Ansatzes der Supraspinatussehne am Tuberculus majus. Vermutlich führen bestimmte Bewegungen zu einer Minderperfusion in diesem Bereich.

Leitsymptom des Schulterimpingements sind Schulterschmerzen, die bei Abduktion zwischen 60 und 120° auftreten ("Painful Arc"). Besonders ausgeprägt sind die Schmerzen oft zwischen 80° und 90° und gleichzeitiger Innenrotation des Armes. Selten treten Schmerzen zwischen 120° und 180° auf (hohes Impingement). Anfangs ist der Bewegungsumfang nicht eingeschränkt.

Zu den Komplikationen des Schulterimpingements zählen:

• Tendinopathie der Rotatorenmanschette
• partielle oder komplette Rotatorenmanschettenruptur
• Gelenkerguss
• Bursitis subacromialis oder subdeltoidea
• degenerative Veränderungen des AC-Gelenks

7.1. Körperliche Untersuchung

Das Schulterimpingement ist primär eine klinische Diagnose. Hierfür existiert eine Reihe von klinischen Tests, z.B.:

• Neer-Zeichen: Bei Injektion von Lokalanästhetika (z.B. 10 ml Lidocain) in den Subakromialraum verschwindet der Schmerz.
• Jobe-Test: Schmerzen bei aktiver Elevation gegen einen Widerstand bei einer Abduktion von 90° und einer Flexion von 20°.
• Hawkins-Test: Schmerzen bei 90°-Abduktion mit anschließender passiver Innenrotation, wodurch das Tuberculum majus unter das korakoakromiale Band gedrückt wird.

Um eine Ruptur der Rotatorenmanschette weitgehend ausschließen zu können, nutzt man den Drop-Arm-Test.

7.2. Bildgebung

Mit Hilfe einer Schulter-MRT können Ursachen und Komplikationen des Schulterimpingements dargestellt werden.

siehe Hauptartikel: Schulterimpingement (Radiologie)

• Schultererkrankungen: Tendinopathie der langen Bizepssehne, Arthritis des AC-Gelenks, glenohumerale Arthritis, avaskuläre Nekrose
• Spondylarthropathie
• zervikale Radikulitis
• Tumore im Bereich des Schultergürtels
• Schmerzausstrahlung bei koronarer Herzkrankheit oder Cholezystitis
• Pancoast-Tumor
• Thoracic-outlet-Syndrom

Die Verabreichung von Lokalanästhetika in den subakromialen Raum kann die Beweglichkeit vorübergehend steigern. Auch eine Kältebehandlung im Akutstadium kann schmerzlindernd wirken. Im weiteren Verlauf sind jedoch Wärmebehandlungen zu empfehlen. Da meist eine schwache Muskulatur die Ursache beim Impingement-Syndrom ist, muss diese für einen langfristigen Therapieerfolg gestärkt werden. Physiotherapie kann hier entscheidend dazu beitragen, Schmerzen zu lindern und die Bewegung zu erweitern. Förderlich für das Training der Schultermuskulatur sind Schulterbandagen bzw. Tapeanlagen. Sie helfen den Humeruskopf in der richtigen Position zu halten und sind wärmend.

Sollte der Muskelaufbau nicht zum Erfolg führen, bleibt als Alternative noch ein operativer Eingriff. Bevorzugt wird dabei die arthroskopische subakromiale Dekompression (ASD). Durch diesen Eingriff wird die knöcherne Einengung beseitigt, welche die Sehne des Musculus supraspinatus eingeklemmt hat. Weitere Optionen sind:

• Resektion des AC-Gelenks: Mumford-Operation (Resektion der Unterfläche der distalen Clavicula) und subakromiale Dekompression
• Débridement bei Synovialitis, insbesondere der Bursa subacromialis und subdeltoidea

• Garving C et al.: Impingement Syndrome of the Shoulder, Dtsch Arztebl Int. 2017;114(45):765-776
• Dhillon KS: Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder: A Musculoskeletal Disorder or a Medical Myth?, Malays Orthop J. 2019;13(3):1-7.